Cuidado de la piel en prematuros extremos

Los centros neonatales atienden a recién nacidos prematuros de 21 a 23 semanas de edad gestacional (EG), con una necesidad creciente de mejorar su cuidado rutinario. La barrera cutánea no está completamente formada a esta EG, y estos niños suelen presentar pérdida aumentada de agua, mayor susceptibilidad a lesiones e infecciones e inestabilidad térmica.

Aquí se presenta una guía basada en la práctica para el cuidado de la piel de prematuros extremos en la clínica de los autores, entendiendo que la optimización temprana de su manejo es esencial para su sobrevida. 

La piel modula múltiples funciones protectoras, metabólicas, inmunológicas y de termorregulación. La barrera cutánea está compuesta por 3 capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo, y todas están disminuidas en el recién nacido prematuro.

La dermis en niños de 22–24 semanas de EG se presenta en distintas capas con fibras elásticas definitivas, una capa hipodérmica mínima y diferenciación de preadipocitos. En la gestación a término, hay tejido adiposo robusto y la dermis está desarrollada y organizada, pero sigue siendo más delgada y con un mayor contenido de agua comparada con la de un adulto. La capa externa de la epidermis es el estrato córneo y a las 21–23 semanas de EG puede que aún no se haya desarrollado, o existe como una capa delgada que se engrosa luego. La epidermis completa su desarrollo cerca de las 34 semanas de EG con capas bien desarrolladas. El estrato córneo tiene un pH neutro después del nacimiento y debe pasar a un pH ácido para lograr una función e integridad óptimas de barrera. Este proceso lleva varios meses en un lactante a término y más en el prematuro. 

La piel de un recién nacido de 21–23 semanas de EG es translúcida con vasos visibles y puede ser gelatinosa con poca o ninguna grasa subcutánea. La superficie de la piel suele estar húmeda, pegajosa, frágil y carece de lanugo, haciendo que el cuidado sea un desafío. No está claro si intervenciones como la administración de esteroides a la embarazada pueden ayudar a que la barrera cutánea neonatal madure. 

> Riesgo de infección

Al momento del nacimiento, la inmadurez de la piel de los prematuros incrementa la susceptibilidad a la infección. La delgada y frágil capa córnea es una defensa insuficiente contra los microorganismos. Las bacterias que colonizan la piel representan un riesgo continuo y las infecciones fúngicas invasivas son más prevalentes. Varios tipos de células involucradas en el sistema inmune innato en relación con la barrera cutánea juegan un rol vital en la prevención de infecciones y la cicatrización de heridas.

Por lo tanto, se brindan recomendaciones basadas en la experiencia para la prevención de infecciones. Los bebés nacidos a las 21–23 semanas de EG tienen alto riesgo de desarrollar infecciones fúngicas, asociadas con alta morbimortalidad. Para su prevención, las 2 primeras semanas se trata a los lactantes ≤ 24 semanas de EG con fluconazol profiláctico. Un ensayo mostró que esta medida se asoció con una reducción de la candidiasis invasiva en recién nacidos con peso al nacer <750 g. Otros ensayos mostraron hallazgos similares en neonatos con peso <1500 g y <1000 g.

Si un recién nacido recibe antibióticos empíricos de amplio espectro, que pueden aumentar el riesgo de infección fúngica, puede indicarse el uso profiláctico de nistatina oral, ya que se asocia con disminución de la colonización fúngica y de la candidiasis invasiva.

En la institución de los autores se monitorean semanalmente los niveles de IgG durante las primeras 6 semanas en todos los menores de 26 semanas de EG y/o <1000 g. Ante niveles de IgG < 200 mg/dl, se administra inmunoglobulina intravenosa, ya que esta conducta se ha asociado con la reducción de infecciones de inicio tardío en prematuros de 500–1750 g.

> Sensación y dolor

La piel desempeña un papel importante en la percepción de la sensación y el dolor. El período posnatal es un momento esencial de estímulo sensorial que puede influir en el desarrollo del sistema nervioso central y en la respuesta a los estímulos de la piel. Se demostró que la exposición al dolor y al estrés puede afectar el desarrollo de diversas estructuras cerebrales.

La exposición repetitiva a estímulos dolorosos o estrés en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede alterar el procesamiento del dolor y probablemente impacte en la cognición, el comportamiento y el neurodesarrollo. 

> Humedad, fluidos, electrolitos y nutrición

La capa córnea subdesarrollada en los lactantes de <28 semanas de EG aumenta el riesgo de pérdida de agua transepidérmica (PAT), que puede resultar en alteraciones hidrolectrolíticas y pérdida de calor. La cantidad de agua en la piel contribuye a la pérdida insensible de agua (PIA). La pérdida de agua extracelular es significativa para los lactantes extremadamente prematuros en la primera semana posnatal, pudiendo resultar en una pérdida de peso del 10-15 %.

Estos factores aumentan los requerimientos de líquidos al inicio de la vida posnatal. Existe una relación inversa entre la PAT y la EG al nacer, los días posnatales y la humedad circundante. Los lactantes nacidos a las 22-23 semanas tienen una pérdida de agua significativamente mayor, incluso en comparación con los nacidos a las 24-25 semanas.

Diversos centros han examinado el impacto de aumentar la humedad en las incubadoras para simplificar el manejo de líquidos y la regulación térmica, porque a medida que la humedad relativa (HR) aumenta, la PIA disminuye. Se observó que, al mes del nacimiento, los lactantes expuestos a un entorno de mayor humedad presentaron el doble de PIA que los expuestos a baja humedad, con ralentización del proceso de maduración de la piel. La alta humedad ambiental retrasa la cornificación, aumentando la permeabilidad de la barrera cutánea y el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano. Se cree que el estrato córneo madura rápidamente incluso en recién nacidos prematuros; sin embargo, la PIA puede seguir siendo mayor durante varias semanas y, aún después de un mes, el estrato córneo puede no ser análogo al de un recién nacido a término. En los lactantes de 22–23 semanas de EG expuestos a 50 % de humedad relativa (HR), hubo una disminución del 50 % en la PAT después de la primera semana de vida posnatal. El uso de la fototerapia para tratar la hiperbilirrubinemia también puede afectar la PAT en la primera semana de vida.

El enfoque basado en la experiencia sugiere mantener a los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN) en un calentador radiante abierto con una cubierta plástica que permita visibilidad y acceso inmediato. La UCIN y la sala de partos están a 25,6 °C, y esta temperatura se mantiene durante las primeras 2 semanas para minimizar la pérdida de calor al retirar la cubierta plástica, creando un ambiente que favorece la maduración de la barrera cutánea.

Se utiliza papel de aluminio en los laterales de la cuna si el lactante pesa menos de 500 g como escudo térmico. Este enfoque limita la pérdida de calor por radiación y convección y reduce la evaporación. La cubierta plástica puede retirarse después de 2 semanas si la piel está queratinizada y disminuye el requerimiento de líquidos. 

Los líquidos totales pueden aumentar a 300-400 ml/kg/d en los primeros días de vida. Se deben monitorear los electrolitos y ajustar el volumen de líquidos según necesidad. Debe hacerse ecocardiograma temprano y frecuente, que ayuda a guiar el manejo de líquidos.

La falta de una barrera cutánea eficaz también provoca un agotamiento energético al intentar mantener la temperatura en un contexto de pérdida de calor por evaporación; sin embargo, con una mayor ingesta de líquidos, se proporciona una nutrición más óptima rápidamente después del nacimiento, lo que puede reducir el déficit de proteínas. Inmediatamente después del parto y la colocación del catéter, en el centro se inicia la nutrición parenteral total (NPT).

Cuando es posible, se inicia alimentación con leche materna, monitoreando la tolerancia según los residuos gástricos, el patrón de evacuación y el examen abdominal, avanzando muy cautelosamente. 

> Manejo de la piel inmadura

 En los lactantes nacidos entre las 21 y 23 semanas de EG debe realizarse una evaluación exhaustiva de la piel. Se recomienda cambiar el pañal cada 4 horas y se fomenta que los padres realicen contacto suave en la cabeza o extremidades del bebé enfatizando la importancia de evitar acariciar o frotar la piel.

Los recién nacidos prematuros no se bañan hasta después de 2 semanas, ya que se prolonga la formación de un pH ácido en la piel, esencial para la maduración, el equilibrio de la colonización bacteriana y la protección contra gérmenes. Dado que el estrato córneo es inmaduro, puede tomar hasta 8 semanas que desarrolle y forme una barrera efectiva en los recién nacidos con MBPN.

La barrera cutánea inmadura también aumenta el riesgo de absorción de agentes de limpieza y toxinas ambientales. Deben abordarse técnicas de esterilización adecuadas para catéteres umbilicales y centrales insertados periféricamente.

> Injuria

Los neonatos de 21 a 23 semanas son vulnerables a lesiones mecánicas en la piel durante la reanimación, los procedimientos y los cuidados diarios. Dado que la capa córnea está ausente o es delgada, existe riesgo de denudación de la superficie, eritema y exudación. Muchos lactantes prematuros presentarán lesiones en la piel por fricción, desgarros, quemaduras o presión.

Las lesiones cutáneas que ocurren en el útero no se asocian con secuelas, pero posnatalmente, entre las 21 y 23 semanas de EG, la falta de epidermis protectora puede resultar en injuria de la capa dérmica, causando cicatriz permanente.

Es esencial prevenir el trauma de manera efectiva y usar productos apropiados para favorecer la cicatrización. El uso de apósitos Mepilex para desgarros de la piel y daños cutáneos asociados a adhesivos permite que la lesión permanezca intacta mientras protege el área de la fricción y lesiones adicionales. Para el intertrigo, hay dispositivos que absorben la humedad en los pliegues.

Estos neonatos extremadamente prematuros suelen ser intubados en la sala de partos y colocados en un ventilador de alta frecuencia. Antes de aplicar la cinta, si la piel tiene restos de líquido amniótico o sangre, se debe limpiar con gasa y agua o solución salina estéril. Se utiliza la técnica de vendaje 'en pantalón' con 2 tiras de cinta, que primero se aplican sobre el labio superior y luego sobre el tubo endotraqueal.

La colocación de un catéter venoso central es imperativa para la administración de fluidos, nutrición parenteral, antibióticos y productos sanguíneos. Un catéter arterial es esencial para el monitoreo de laboratorio y la presión arterial. Para proporcionar estas medidas de seguimiento y sostén, se colocan catéteres arteriales y venosos umbilicales dentro de la primera hora del nacimiento. Esta práctica no parece haber aumentado las tasas de sepsis de aparición tardía o de trombosis, pero resalta la necesidad de considerar riesgos y beneficios. Los recién nacidos muy prematuros de entre 300 y 600 g tienen una piel gelatinosa y frágil que dificulta la fijación de catéteres con adhesivos y apósitos oclusivos.

Es ideal colocar un catéter de inserción periférica después de una o dos semanas para permitir que la piel tenga tiempo de engrosarse y queratinizarse. Se obtienen radiografías semanales para evaluar la colocación del catéter, y se suele administrar rutinariamente una dosis de vancomicina intravenosa inmediatamente antes de su extracción si se usó durante más de 10 días, ya que un estudio mostró disminución significativa del riesgo de sepsis. 

El cuidado del neonato extremadamente prematuro de 21 a 23 semanas de EG requiere un enfoque proactivo, estandarizado y multidisciplinario. Prestar atención especial al cuidado de la piel puede ayudar a estos bebés a prosperar. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para proporcionar un enfoque basado en evidencia para el cuidado de la piel en esta población.