“Cuando una descompresión falla, reoperar no siempre es el escenario ideal”

El “paciente imaginario” es varón y fue a cirugía por una compresión del nervio cubital del codo (CuTS, por su nombre en inglés), que –según un trabajo publicado en marzo– no solo “es la segunda neuropatía por compresión de las extremidades superiores más frecuente”, sino que “los hombres presentaron un 77 % más de probabilidades de sufrirlo en comparación con las mujeres…”. Pero al escribir esta nota para IntraMed no estábamos capacitados para imaginarlo así, sin más, de modo que le mandamos el primer mensaje poscongreso a la neurocirujana Ana Carolina Lovaglio, especialista en nervios periféricos y dolor neuropático en los hospitales de Clínicas, Británico y Favaloro, de Buenos Aires. “Intento imaginar una persona que llega a verte porque la operaron pero sigue sintiéndose mal. ¿Qué patología elegirías como ejemplo de esta persona imaginaria? Que sea más o menos frecuente y no hagan falta demasiados tecnicismos para explicarla…”, decía la consulta. El ruidito del WhatsApp sonó unos minutos después: “Puede ser una compresión del nervio cubital en el codo”, respondía ella…

Vamos a llamarlo Pedro, porque sí; simplemente para pensar en él como persona real. Vamos a adjudicarle a Pedro algunos síntomas: hormigueo en el meñique de la mano izquierda y en parte del anular, por ejemplo, y a veces –cada vez más veces– dolor en la cara interna del codo. Consultó, le diagnosticaron síndrome de CuTS, y lo operaron. Como no somos todos neurocirujanos –es más, ni siquiera somos todos médicos–, vamos con un par de “datos técnicos”: el síndrome de CuTS se produce porque el nervio cubital, uno de los nervios periféricos que recorren el brazo, se comprime en su paso por un estrecho canal óseo y muscular de la parte interna del codo. La cirugía se realiza para descomprimirlo.

Pero Pedro está de nuevo con síntomas y vuelve a pedir socorro. Y entonces aparece el interrogante que había utilizado Lovaglio para titular su ponencia: “¿Qué hacer cuando la descompresión falla?” No fue casual la forma del título: apenas empezó a proponer respuestas advirtió que patologías de este tipo suelen estar subestimadas, y destacó que las preguntas necesarias son muchas; la básica: ya hubo descompresión, ¿qué nos dicen los síntomas ahora?

La respuesta correcta en este dilema es “el patrón temporal orienta la hipótesis diagnóstica”, pero las preguntas siguen siendo necesarias, pues planteó tres escenarios posibles, que vamos a esquematizar:

• Persistencia sin intervalos de alivio: permite sospechar una liberación incompleta, algún sitio de compresión omitido, daño nervioso irreversible o la necesidad de un diagnóstico alternativo.
• Recidiva (mejoras que luego revierten): permite sospechar fibrosis y adherencias; una reconstitución ligamentaria; una situación de inestabilidad o de tracción, o una nueva compresión.
• Síntomas inexistentes antes de la cirugía: lesión nerviosa, neuroma de rama cutánea, nuevo déficit/denervación; síndrome de dolor regional complejo (SDRC) u otro síndrome doloroso.

En este punto –advirtió– “no todo es compresión, y repensar es la clave”. Para ello, y a partir de lo que describió como los errores más frecuentes, propuso tres hilos conductores –que marcan tres “escalones”–, para dirigir la búsqueda de la mejor solución. Y aquí un anticipo: no siempre es quirúrgica; solo lo es si la causa es corregible, y para eso hay que encontrar la causa.

Primero hay que hallar qué pasa (diagnóstico), y en ese marco señaló –en claro acuerdo con sus colegas de mesa– que el estudio por imágenes, especialmente la ecografía, resulta fundamental, porque da cuenta de lo que ocurre en el movimiento. Sobre esa base hay que armar un plan de abordaje, y recién entonces intervenir. Pero –advirtió– en los tres escalones se corre el riesgo de “tropezar”, y resaltó entonces cuales son los errores que hay que evitar (otro spoiler alert: cuidado con lo que se dice y con las expectativas de quien sufre), que también esquematizaremos:

·         En el diagnóstico: considerar recidiva a cualquier dolor; ignorar la posibilidad de doble lesión; no tener en cuenta y no comparar con la situación del paciente antes de la cirugía.

·         En el plan: elegir técnica sin saber qué mecanismo causa los síntomas; no anticipar que puede llegar a hacer falta injerto, cobertura o transferencia; y prometer recuperación completa.

·         En la ejecución: entrar directo a la cicatriz, realizar una liberación segmentaria, crear nueva angulación o compresión.

Sobre esa base, y sin dejar de hacer preguntas (a uno mismo y al paciente), se prepara la decisión. Para ello es indispensable –resaltó– haber clasificado el dolor y haber establecido el fenotipo, además de su localización precisa. Y entonces, no importa cuántas hayan sido ya las preguntas, llega la del millón, y parte de una premisa: la función del acto quirúrgico es corregir el mecanismo. Textualmente, lo expresó así: “la cirugía trata anatomía corregible; no trata por sí sola sensibilización central ni el Síndrome de Dolor Regional Complejo”. En términos más sencillos, es un dolor prolongado (crónico) que puede afectar cualquier área del cuerpo, pero a menudo compromete un brazo o una pierna. Y aunque no se sabe con certeza el origen del SDRC., en algunos casos, el sistema nervioso simpático desempeña un papel importante en el dolor. Otra teoría es que es causado por una activación de la respuesta inmunitaria, lo cual lleva a síntomas inflamatorios de enrojecimiento, calor e hinchazón en el área afectada.

La pregunta que debe hacerse quien busca ayudar a Pedro, en definitiva, suena así: ¿es corregible la causa de los síntomas con una nueva cirugía? En ese punto intervienen muchas variables que van desde el tipo de lesión original (porque la de Pedro es, recordemos, solo uno de muchos ejemplos posibles) a lo que haya sucedido durante la primera cirugía.

Una de las posibilidades es que la respuesta sea sí. ¿Qué se puede hacer entonces? En este punto le pedimos explicaciones específicas para IntraMed a nuestra especialista, y ella insistió: “La técnica que se utilice depende de la causa concreta de los síntomas.” “Si se identifica una causa anatómica corregible (el destacado es nuestro), la nueva cirugía se dirige específicamente a resolverla –agregó–, y algunas de las opciones generales son neurólisis, cobertura y reconstrucción; pero no constituyen una secuencia obligatoria ni sirven para todos los pacientes. Por ejemplo, puede completarse una liberación que haya sido insuficiente; realizarse una neurólisis para liberar el nervio si está atrapado por fibrosis o por adherencias; cambiar su recorrido si existe inestabilidad, tensión o una nueva zona de compresión; o protegerlo con tejido bien vascularizado para disminuir el riesgo de que vuelva a adherirse”. “Por otro lado –añadió– cuando existe una lesión estructural del nervio, puede ser necesario repararlo, o reconstruirlo mediante un injerto y, en situaciones seleccionadas, recurrir a una transferencia nerviosa.” Y por eso –insistió–, incluso en el caso de que haya causa anatómica corregible “no existe una única ‘cirugía de revisión’: el procedimiento debe elegirse después de identificar qué mecanismo explica los síntomas y qué parte de ese mecanismo puede corregirse realmente” (el destacado es nuestro).

Pero la otra respuesta a la que puede llegar a tener que enfrentarse el neurocirujano de Pedro –como señalaba el título de la presentación– es “no”. ¿Significa eso que Pedro tiene que resignarse a seguir sufriendo? Pues, tampoco. La salida se llama manejo multimodal, y de ese manejo forman parte elementos como los fármacos y la rehabilitación, el intervencionismo y la neuromodulación.