¿Cuál es la mejor estrategia para prevenir el cáncer colorrectal?

El cáncer colorrectal continúa en aumento en gran parte de América Latina y representa uno de los principales desafíos para los sistemas de salud. Pero ofrece una oportunidad única de prevención: la detección y resección de pólipos antes de que evolucionen a cáncer. En diálogo con IntraMed, el Dr. Asadur Jorge Tchekmedyian, jefe del Departamento de Endoscopía Digestiva de la Asociación Española (Uruguay) y presidente electo de la World Endoscopy Organization (WEO), analiza la situación epidemiológica de la región, los desafíos para implementar programas organizados de cribado y el impacto que ya tiene la inteligencia artificial en la detección de lesiones.

¿Cuál es hoy la situación del cáncer colorrectal en América Latina y por qué el cribado sigue siendo una de las herramientas más efectivas para reducir la mortalidad?

En Latinoamérica tenemos una situación bastante compleja. En términos de cifras, es el tercer cáncer en incidencia y el segundo en mortalidad. Sin embargo, el comportamiento varía considerablemente entre los países e incluso dentro de cada uno de ellos.

Uruguay, el país donde vivo, presenta una de las incidencias y tasas de mortalidad por cáncer de colon más altas de América, e incluso una de las más elevadas del mundo. Eso hace que su comportamiento epidemiológico sea diferente al del resto de la región. Mientras que en la mayoría de los países, durante los últimos 30 años, la incidencia ha seguido en aumento, en Uruguay ese crecimiento se ha estabilizado.

Cabe agregar que el cáncer de colon es más frecuente en los países con un alto índice de desarrollo donde, en una primera etapa, aparece un aumento de la incidencia asociado al sedentarismo, al mayor consumo de alimentos ultraprocesados y, en general, a estilos de vida poco saludables. Sin embargo, cuando esas naciones reconocen el problema, comienzan a implementar políticas de screening o cribado, junto con estrategias para promover una alimentación más saludable y otros hábitos preventivos. Como consecuencia, la incidencia primero tiende a estabilizarse y luego, a disminuir. Uruguay estaría atravesando esa etapa de estabilización. En cambio, gran parte de América Latina aún se encuentra en una fase de aumento.

Durante años se recomendó iniciar el screening a los 50 años, pero algunas guías proponen comenzar antes en personas de riesgo promedio. ¿Qué evidencia respalda este cambio?

Hasta hace un tiempo se recomendaba comenzar a los 50, pero ya en 2018, en Estados Unidos, surgió la necesidad de revisar ese criterio. Finalmente, en 2021, el U.S. Preventive Services Task Force, un grupo independiente de expertos, estableció de forma definitiva la recomendación de iniciar el screening a los 45 años.

¿Qué ocurre en el resto de los países? Allí donde existen registros se observa un aumento de la incidencia a partir de esa edad. La cuestión es determinar si, en cada país, ese incremento justifica adelantar el inicio del cribado. Para tomar la decisión no solo hay que considerar la incidencia, sino también la capacidad del sistema de salud para responder a una mayor demanda. No tiene objeto ofrecer un programa de cribado si el sistema no puede garantizar el acceso al diagnóstico y al tratamiento. Por eso, antes de modificar las políticas de screening, es fundamental conocer la realidad epidemiológica y la capacidad asistencial de cada país.

Existen distintas estrategias de cribado, como los test de sangre oculta en materia fecal, las pruebas inmunoquímicas y la colonoscopia. ¿Cómo se complementan y qué factores deben considerarse al elegir el método más adecuado para cada paciente?

Primero hay que entender qué es el screening o cribado. Consiste en detectar la enfermedad, o sus factores predisponentes, en etapas tempranas para interrumpir su evolución. En cáncer de colon, el objetivo no es solo detectar un tumor en una fase inicial, sino identificar y extirpar los pólipos benignos que pueden transformarse en cáncer. No todos evolucionan hacia una lesión maligna, pero algunos sí lo hacen; por eso nuestra responsabilidad es encontrarlos y retirarlos antes de que progresen.

Con ese propósito se desarrollaron los programas de cribado. Hace unos 20 años, una de las figuras más importantes en este campo, el doctor Sidney Winawer, impulsor de las políticas de screening en Estados Unidos, decía que "el mejor test es el que se hace". Con el tiempo modificó esa frase y sostuvo que "el mejor test es el que se hace y se hace bien". Ya no alcanzaba con realizar el estudio: también era necesario garantizar su calidad.  Hoy seguimos sosteniendo ese concepto, pero también debemos ofrecer estrategias viables en cada contexto en materia de recursos disponibles.

Si analizamos las distintas estrategias, el método más extendido en el mundo es el test de sangre oculta en materia fecal, especialmente el inmunológico, que detecta hemoglobina humana. Este estudio permite identificar pequeñas cantidades de sangre invisibles a simple vista, que pueden provenir de un pólipo o de un cáncer en una etapa temprana. Cuando el resultado es positivo, el siguiente paso es realizar una colonoscopía para localizar la lesión y tratarla.

Otras estrategias quedaron casi en desuso, como el antiguo colon por enema o estudio baritado. En cambio, han surgido alternativas como la cápsula endoscópica y pruebas capaces de detectar alteraciones del ADN. Hay distintas opciones disponibles y la mejor será aquella que cada sistema de salud pueda implementar de manera sostenible y resulte costo-efectiva.

¿Qué indicadores definen una colonoscopía de calidad?

Las guías estadounidenses y europeas, posteriormente adoptadas por la Sociedad Interamericana de Endoscopía Digestiva, establecieron una serie de indicadores de calidad que se agrupan en tres etapas: el pre procedimiento, el intra procedimiento y el post procedimiento.

Uno de los más importantes es la tasa de detección de adenomas, es decir, el porcentaje de pólipos adenomatosos que cada endoscopista detecta en sus colonoscopías. Este indicador debe mantenerse por encima de determinados valores de referencia. Si está por debajo, el profesional debería revisar su práctica e identificar posibles oportunidades de mejora. Por eso es fundamental que cada endoscopista conozca y controle sus propios indicadores.

Otro parámetro clave es la tasa de intubación cecal, es decir, en cuántas colonoscopías se logra llegar al ciego, el tramo final del colon. La colonoscopía no es simplemente un estudio diagnóstico, sino un procedimiento, y alcanzar el ciego demuestra que el examen fue completo.

También se considera prioritario el tiempo de retirada del endoscopio. Una vez que el profesional llega al ciego, no puede retirar el instrumento de forma apresurada. Debe hacerlo lentamente, dedicando el tiempo necesario para inspeccionar cuidadosamente toda la mucosa del colon y aumentar así las posibilidades de detectar lesiones.

Finalmente, hay un indicador que, a mi juicio, es fundamental: la calidad de la preparación intestinal. En este caso ya no depende únicamente del equipo médico, sino también de la información que recibió el paciente y del cumplimiento de las indicaciones previas al estudio. Si el colon no está adecuadamente preparado y quedan restos de materia fecal, algunas lesiones pueden pasar inadvertidas.

Uno de los grandes desafíos es que muchas personas postergan o evitan hacerse una colonoscopia por miedo o desconocimiento. ¿Cuáles son hoy los principales mitos sobre este estudio y qué le diría a quienes aún dudan?

Lo primero que diría es que tener miedo es normal. Recuerdo que, cuando conocí ChatGPT hace algunos años, una de las primeras preguntas que le hice fue: "Me voy a hacer una endoscopía y tengo miedo, ¿qué me sugerís?". La respuesta fue que era lógico sentir miedo frente a lo desconocido, y creo que ese concepto es válido. Ahora bien, no alcanza con decirle a una persona que no tema; hay que brindarle información basada en la evidencia. Y la colonoscopía es un procedimiento muy seguro. Cada día se realizan millones en todo el mundo y la tasa de complicaciones es muy baja, claramente inferior al 1%. Las complicaciones más importantes, como la perforación, el sangrado o los eventos relacionados con la sedación, son poco frecuentes. Por eso, el mensaje es que el beneficio de realizar una colonoscopía cuando está indicada supera ampliamente los riesgos.

¿Cuáles son las principales barreras para implementar programas de screening en América Latina y qué estrategias han demostrado ser exitosas para aumentar la participación de la población?

Hace un tiempo realizamos una encuesta para identificar esas barreras y comprobamos que pueden agruparse categorías. Están las relacionadas con el sistema sanitario y los profesionales de la salud; las vinculadas con el acceso y los aspectos económicos; y las que dependen de la propia población. El miedo, por ejemplo, es una de ellas. Si una persona tiene temor de hacerse una colonoscopía, ya existe una barrera. También influyen el pudor, la preparación intestinal, las molestias asociadas al procedimiento o incluso la recolección de la muestra para el test de sangre oculta en materia fecal, porque para algunas personas resulta incómodo manipularla. A esto se suma una percepción muy frecuente: "A mí nunca me va a pasar porque en mi familia nunca hubo un caso". Todas esas creencias hacen que muchas personas no ingresen a los programas de screening.

Si observamos los datos, en casi todos los lugares donde se implementa un programa organizado de cribado, la adhesión inicial es menor de la esperada. Uno podría pensar que, si se invita a toda la población objetivo, la mayoría participará. Sin embargo, no ocurre así. En muchos programas solo entre un 30 % y un 50 % de las personas convocadas acepta ingresar al sistema. Nuestro desafío es que esa participación sea mayor.

También existen barreras dentro del propio sistema de salud. Si un médico no está convencido de la utilidad del screening y, ante la consulta de un paciente, le dice que no es necesario hacerse ningún estudio, se convierte, sin proponérselo, en un obstáculo para el programa.

Por último, está la dimensión política. Implementar un programa es una decisión de política sanitaria. Para que funcione, todos los actores deben comprometerse: la comunidad, las asociaciones de pacientes, las sociedades científicas y los responsables gubernamentales.

¿Qué impacto está teniendo hoy la inteligencia artificial en la práctica endoscópica?

La inteligencia artificial ya forma parte de nuestra práctica diaria; no es una tecnología del futuro, sino del presente. La utilizamos tanto para ampliar el conocimiento sobre las enfermedades como durante la realización de una endoscopía. Los equipos actuales, incluso los que ya tenemos disponibles en nuestra región, son capaces de señalar en la pantalla la presencia de un pólipo que el endoscopista podría no haber detectado a simple vista. Los sistemas más avanzados no solo identifican la lesión, sino que también ayudan a caracterizarla, indicando el tipo de pólipo y estimando la probabilidad de malignidad.

Otro ejemplo son los sistemas de cápsula endoscópica, una cápsula que el paciente ingiere y que registra imágenes del tubo digestivo. Los modelos más modernos incorporan inteligencia artificial y permiten reducir el tiempo de lectura de dos o dos horas y media a apenas unos minutos, manteniendo una tasa de precisión muy elevada.

Por ende, la inteligencia artificial ya aporta beneficios concretos en la detección y caracterización de lesiones, así como en la organización del flujo de trabajo. Y esto es solo el comienzo. En este contexto, aprovecho para hacer una reflexión. A veces algunos colegas expresan preocupación porque creen que la inteligencia artificial reemplazará a los profesionales. Yo pienso exactamente lo contrario. Tenemos que aprender a convivir con una herramienta que ya llegó y utilizarla para hacer mejor aquello que sabemos hacer. 

¿Qué mensaje le gustaría transmitir tanto a los profesionales de la salud sobre la importancia del cribado del cáncer colorrectal?

Lo primero es que estén convencidos de que el cribado funciona. Desde los estudios de Minnesota, realizados en la década de 1990, hasta las investigaciones más recientes, la evidencia ha demostrado de manera consistente que el screening para el cáncer de colon reduce la mortalidad.  Tenemos la posibilidad de detectar una lesión precancerosa, identificarla —cada vez con mayor ayuda de la inteligencia artificial— y extirparla antes de que evolucione a un cáncer. Es una oportunidad única para interrumpir la historia natural de la enfermedad.

Por eso invito a todos los profesionales de la salud a comprometerse con los programas de cribado, involucrarse activamente como actores del sistema sanitario y promover que todo el sistema haga lo mismo.

*Dr. Asadur Jorge Tchekmedyian. Médico gastroenterólogo. Jefe del Departamento de Endoscopía Digestiva de la Asociación Española (Uruguay) Presidente electo de la World Endoscopy Organization (WEO).