Cirugía para la osificación del ligamento longitudinal posterior de la columna cervical

La osificación del ligamento longitudinal posterior de la columna cervical (OLLP-C) es un subtipo de mielopatía cervical degenerativa (MCD), caracterizada por osificación patológica del ligamento con proliferación y diferenciación celular y neovascularización dentro del mismo.

La OLLP-C puede provocar estenosis del canal espinal cervical, generando compresión de la médula espinal y las raíces nerviosas. En sus primeras etapas, puede ser asintomática; pero luego aparecen síntomas, como dolor, extensión y movimientos reducidos del cuello.

La gravedad de los síntomas es proporcional al grado de compresión medular, con entumecimiento de las extremidades, déficits motores, destreza reducida de los dedos, dificultad para caminar e incontinencia urinaria. Los estudios indican que los pacientes con síntomas persistentes tienen resultados posoperatorios menos favorables, lo que enfatiza la intervención quirúrgica rápida.

El objetivo de la cirugía es aliviar la compresión medular y de las raíces nerviosas extirpando el ligamento osificado o expandiendo el canal espinal. Mantener la estabilidad de la columna vertebral es crucial. Al mejorar la función neurológica y aliviar los síntomas, la cirugía puede mejorar la calidad de vida. 

Las decisiones terapéuticas se determinan con base al grado de deterioro neurológico. La mayoría de los sistemas de clasificación enfatizan la mielopatía o la disfunción de la médula espinal. Se utilizan dos escalas: la de la Asociación Ortopédica Japonesa (AOJ) y la escala de Nurick. La puntuación de función espinal cervical de la AOJ evalúa la función motora en las extremidades, la sensación y el control de la vejiga.

La puntuación AOJ evalúa la disfunción motora según la capacidad para usar palillos, que es relevante para poblaciones asiáticas, pero puede no ser adecuado para personas no acostumbradas o poblaciones occidentales. Para adaptarse, la puntuación AOJ se tradujo y modificó para su uso en Europa y Estados Unidos: la puntuación AOJ modificada (AOJm). Posteriormente fue validada y se recomendó su adopción global para estandarizar la evaluación clínica de la mielopatía espondilótica cervical (MEC).

La clasificación de Nurick es otro sistema de clasificación utilizado para evaluar el deterioro funcional en pacientes con MEC, centrándose en las alteraciones de la marcha y se correlaciona con el sistema de puntuación AOJm. Ambas escalas evalúan el estado funcional y proporcionan una visión integral del deterioro. OLLP-C se puede clasificar en cuatro subtipos según el grado de afectación. 

La línea K cervical es una técnica utilizada para determinar el abordaje quirúrgico para la OLLP-C. Se define como una línea recta dibujada en una radiografía cervical lateral, que conecta los puntos medios del canal espinal en C2 y C7 y juega un papel crucial en la evaluación de la extensión de OPLL-C y la curvatura de la columna cervical, que ayuda en la elección del enfoque quirúrgico.

Un resultado positivo (K+) indica que el ligamento osificado no cruza la línea K y un resultado negativo (K-) indica que la osificación excede la línea.

> Técnicas quirúrgicas anteriores

Corpectomía y fusión cervical anterior (CFCA) y discectomía y fusión cervical anterior (DFCA)

La descompresión anterior con fusión implica la extirpación del disco intervertebral o parte del cuerpo vertebral para aliviar la compresión en la cara anterior del canal espinal. Ofrece varias ventajas, incluida la reducción del trauma, la pérdida sanguínea y una descompresión directa y completa. Facilita la restauración de la altura del disco, la curvatura cervical fisiológica y el diámetro del canal y logra una fusión estable de los segmentos afectados.

Los procedimientos incluyen la CFCA y la DFCA. La CFCA permite la descompresión directa de la médula mediante la extirpación de una parte del cuerpo vertebral y se emplea para tratar la OLLP-C multinivel. La DFCA implica la extracción del disco con inserción de celdas e injertos óseos para promover la fusión, con la fijación mediante placas y tornillos.

En comparación con la CFCA, la DFCA se asocia con tiempos quirúrgicos más cortos, menor pérdida sanguínea, resultados radiográficos superiores y menor incidencia de disfagia postoperatoria, tasas más bajas de readmisión, reoperación y morbilidad.

Método de flotación anterior

El método de flotación anterior se propuso para tratar la espondilopatía cervical por OLLP-C. Consiste en la resección subtotal del cuerpo y del disco, seguida de reconstrucción de la columna cervical mediante un injerto óseo autólogo.

El ligamento osificado se desplaza hacia atrás para agrandar el canal espinal y descomprimir la médula. Dado que el ligamento osificado no se extirpa, minimiza la invasividad quirúrgica y evita el daño a los tejidos neurales. Los resultados indican una tasa de recuperación del 71 %, pero conlleva un trauma significativo en el cuello.

Osteotomía por deslizamiento del cuerpo vertebral (ODCV)

La ODCV también agranda el canal espinal al trasladar anteriormente la vértebra afectada y el ligamento longitudinal posterior osificado. La vértebra se traslada anteriormente para expandir el canal y reducir el riesgo de desgarros durales. Muestra resultados neurológicos similares a los de CFCA, ofreciendo tiempos quirúrgicos más cortos y pérdida sanguínea reducida.

Antedesplazamiento y fusión controlable anterior (AFCA)

La técnica de AFCA se propuso para la OLLP-C grave. Consiste en suspender el complejo de ligamentos osificados, con tornillos, en lugar de trasladar las vértebras hacia adelante. Se puede aplicar a casos que se extienden a C2 y en situaciones multinivel.

Dado que el método de flotación anterior, la ODCV y la AFCA no eliminan el ligamento longitudinal posterior osificado, la descompresión incompleta puede provocar compresión posoperatoria recurrente. Se desarrolló una nueva técnica que permite la resección en bloque de la pared vertebral posterior y el ligamento osificado, reduciendo el riesgo de lesión medular.

> Técnicas quirúrgicas posteriores

Laminectomía sola y laminectomía con fusión instrumentada (LF)

La descompresión posterior con fusión es un método estándar en casos de OLLP-C multinivel, y es técnicamente menos exigente que la descompresión anterior con fusión. Primero se desarrolló la laminectomía sola para expandir el canal y descomprimir la médula. Pero en el posoperatorio puede provocar cifosis y, para reducirla, la LF puede proporcionar estabilidad, utilizando tornillos para la fijación. Esta técnica corrige la curvatura cervical y el desplazamiento dorsal medular, pero aumenta el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas.

Laminoplastia (LAMP)

La LAMP es otra técnica de descompresión posterior que facilita la reconstrucción del canal, pero no fue adoptada por su complejidad, tiempo quirúrgico y pérdida sanguínea. Más tarde se desarrolló la laminoplastia de puerta abierta (LPA).

LAMP es superior a la LF para preservar el rango de movimiento cervical (RMC), mantener la lordosis preoperatoria y minimizar la discapacidad postoperatoria del cuello. También presenta menos complicaciones, aunque la progresión de OLLP-C ocurre más rápidamente en comparación con la fusión.

La técnica de laminoplastia de puerta francesa (LPF) implica una división longitudinal en la base de la apófisis espinosa, creando ranuras a ambos lados de la unión lámina-faceta y levantando la lámina para formar aberturas. Una vez que la lámina se eleva, se utilizan materiales de injerto óseo.

Tanto LPA como LPF son efectivas; sin embargo, la incidencia de síntomas axiales postoperatorios es menor con LPF.

Las apófisis espinosas sirven como puntos de unión para músculos y ligamentos para estabilidad y movimiento del cuello. La laminoplastia expansiva en forma de cúpula para C2 preserva la estructura vertebral posterior y logra una descompresión satisfactoria. Para pacientes con OLLP-C que presentan una relación de ocupación del canal (ROC) superior al 50 % a nivel de C2-C3 o aquellos con estenosis del canal de desarrollo, se recomienda C2 LPA para garantizar una descompresión adecuada.

Enfoque combinado

Para pacientes con mielopatía grave multinivel, los riesgos y complicaciones asociados con un enfoque solo anterior son considerables. Pero la descompresión posterior con fusión no es apropiada para pacientes con cifosis cervical y tiene mayor riesgo de parálisis de C5. Para descomprimir de manera segura y efectiva la estenosis severa del canal, se recomienda descompresión antero-posterior combinada con fusión que asegura la expansión del canal y reduce el riesgo de complicaciones neurológicas.

Aunque el enfoque combinado incorpora las ventajas de la descompresión directa e indirecta, se debe considerar el tiempo operatorio, la pérdida sanguínea y el riesgo de fuga de LCR.

Al momento de determinar el abordaje quirúrgico, dos factores clave, ROC y la línea K, desempeñan un papel fundamental. La descompresión anterior y la fusión dan resultados neurológicos posoperatorios superiores y mejoran las tasas de recuperación comparadas con la descompresión y fusión posteriores.

La descompresión posterior y la fusión no suele lograr una descompresión adecuada de la médula, lo que lleva a una recuperación neurológica subóptima. La estrategia quirúrgica también debe adaptarse en función de la etapa de osificación. Para los pacientes en la etapa focal, la descompresión anterior y la fusión suelen ser la opción adecuada.

Para pacientes con osificación segmentaria que afecta menos de tres segmentos cervicales, la AFCA es una opción viable, pero estas técnicas requieren experiencia quirúrgica y conllevan riesgo de progresión de la osificación.

Para pacientes con línea K+ con ROC ≥ 60 %, la descompresión anterior y la fusión son el enfoque preferido. Para aquellos con línea K+ con tipos continuos o mixtos de osificación y ROC inferior al 50-60 %, la descompresión posterior y fusión suelen recomendarse. Sin embargo, cuando la osificación > 6 mm, la AFCA proporciona mejores resultados que la descompresión posterior sola.

Para pacientes con OLLP-C grave y multinivel, un enfoque puramente anterior suele ser riesgoso e ineficaz, lo que requiere un enfoque combinado. En pacientes con cifosis cervical, la descompresión posterior puede no proporcionar  desplazamiento suficiente de la médula y se recomienda una combinación para corregir la curvatura cervical.

La selección del abordaje quirúrgico apropiado debe guiarse por el estado de la línea K, la ROC y el estadio de osificación. Si bien la descompresión anterior y la fusión ofrecen resultados superiores en escenarios específicos, también conllevan mayor riesgo de complicaciones. La descompresión posterior y la fusión, aunque son más seguras, pueden no proporcionar una descompresión adecuada de la médula en todos los casos. 

 Se demostró que la DFCA conduce a una recuperación neurológica superior particularmente en pacientes con un ROC ≥ 60 % y cifosis preoperatoria.

Para pacientes con OLLP-C grave, AFCA ofrece tasas de recuperación más altas que LAMP, particularmente cuando ROC ≥ 60 % o en pacientes con línea K-.

AFCA proporciona puntajes AOJ mejorados comparados con LAMP reforzando la eficacia de los enfoques anteriores en ciertos pacientes.

Las complicaciones comunes asociadas con las cirugías anteriores incluyen lesión de la médula, fuga de LCR, disfagia, ronquera y parálisis de cuerdas vocales y surgen debido a la proximidad anatómica del abordaje anterior a estructuras vitales.

El abordaje posterior es más seguro y tiene menos complicaciones, pero pueden presentar parálisis C5, dolor axial y, en algunos casos, progresión de la osificación, con deterioro neurológico recurrente. Para pacientes con osificación leve o moderada y sin compresión severa, los abordajes posteriores son suficiente.

Si bien las cirugías anteriores proporcionan mejores resultados neurológicos en algunos casos, el mayor riesgo de complicaciones hace que los abordajes posteriores sean más adecuados para pacientes con valores de ROC más bajos, línea K+ o donde minimizar el riesgo quirúrgico es una prioridad. 

Es esencial la evaluación preoperatoria, particularmente con anticoagulantes. Se deben considerar agentes hemostáticos, como el ácido tranexámico o el ácido aminocaproico, que actúan inhibiendo la fibrinólisis, minimizando la pérdida sanguínea intra y posoperatoria.

El manejo de la anestesia intraoperatoria juega un papel vital. Mantener la hipotensión controlada es una estrategia eficaz para reducir el sangrado intraoperatorio. La técnica quirúrgica es crucial para minimizar la tracción tisular y el trauma. La identificación y manejo preventivo de los vasos es esencial para prevenir hemorragias. Los materiales hemostáticos promueven la agregación plaquetaria y logran hemostasia.

El manejo posoperatorio es importante para minimizar las complicaciones asociadas con el sangrado y los dispositivos de drenaje pueden ayudar. 

Se realiza descompresión endoscópica a través de un abordaje cervical posterior, preservando estructuras anatómicas. En un estudio se informó que la laringotomía microendoscópica cervical (LMC) mostró que el dolor cervical axial fue significativamente menor que en el grupo de laminoplastia expansiva convencional (LEC). El grupo LMC exhibió menor incidencia de cifosis postoperatoria y mejora de la lordosis cervical en comparación con el LMC.

El tratamiento endoscópico percutáneo ofrece ventajas, como menos traumatismos, menor pérdida sanguínea, internaciones más cortas, menor riesgo de infección y cicatrices y menos impacto en la estabilidad de la columna, pero exige alto nivel de habilidad quirúrgica.

Las contraindicaciones incluyen formación de osteofitos marginales vertebrales posteriores, hernia de disco, inestabilidad segmentaria cervical y cifosis significativa. 

Resumen objetivo: María José Chiolo