Calidad de vida tras el diagnóstico de carcinoma ductal in situ

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es un precursor no obligado del cáncer de mama (CM), también denominado cáncer preinvasivo o de estadio 0. Representa aproximadamente del 20 % al 25 % de las lesiones recién diagnosticadas consideradas malignas.

Si no se tratan, los subtipos de CDIS de alto grado tienen más probabilidad de transformase en cáncer de mama invasivo (CMI). Sus tasas de diagnóstico han aumentado significativamente gracias a la mamografía de cribado generalizado.

La supervivencia después de su ablación quirúrgica es alta, con una supervivencia a 10 años >98 %. La toma de decisiones terapéuticas para el CDIS es dinámica y está influenciada por la recomendación del cirujano, la importancia autodeclarada de conservar la mama y la preocupación por el cáncer. Lo que se conoce menos es cómo afecta el tratamiento a la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a largo plazo durante el período de supervivencia de las mujeres con CDIS recién diagnosticado.

Una revisión de 2020 mostró que la CVRS en mujeres con CDIS es comparable a la de las mujeres con CMI, y que las diferencias en la CVRS se han relacionado con el tipo de cirugía. Los autores no encontraron diferencias en la CVRS en referencia a la edad, raza o índice de vulnerabilidad sociosanitaria.

Las investigaciones previas sobre los resultados de CVRS carecen de una comprensión detallada de los factores que pueden afectar de forma diferente la salud física y mental en personas con CDIS, de modo que los autores evaluaron las trayectorias longitudinales de la CVRS mental y física, así como los factores a nivel individual y zonal asociados con estas trayectorias, en una cohorte prospectiva de mujeres con diagnóstico reciente de CDIS.

Estudio multicéntrico de cohorte complementario de un ensayo clínico prospectivo, no aleatorizado, de mujeres con CDIS, realizado entre 2015 y 2016, coordinados por el Grupo de Investigación del Cáncer del Eastern Cooperative Oncology Group–American College of Radiology Imaging Network (ECOG-ACRIN). Las participantes elegibles tenían diagnóstico reciente de CDIS unilateral, eran elegibles para una escisión local amplia y se habían realizado una mamografía diagnóstica en los 3 meses posteriores al registro en el estudio.

Se administró a cada participante un cuestionario de resultados informados en diferentes momentos: al ingresar al estudio; después de la consulta con el cirujano, pero antes de la cirugía; en la primera visita posoperatoria; a los 12 meses y a los 24 meses posteriores a la cirugía. También se recopilaron los DSS autoinformados y los antecedentes clínicos y quirúrgicos.

Principales resultados y medidas fueron los resultados informados por la paciente que evalúan su conocimiento sobre el CDIS y su percepción de estar informadas; CVRS, medición con el Sistema de Información de Medición de Resultados Reportados por las Pacientes (PROMIS) de 10 ítems, con subescalas de salud mental (SM) y física.

Entre las 296 mujeres participantes, la mediana de edad al momento de la inscripción fue de 60 años (rango: 34-87 años) (11 asiáticas [4 %], 41 de raza negra [14 %], 229 de raza blanca [77 %]). El 50 % de las participantes (n=147) informaron tener al menos un familiar con CM.

La mayoría de las participantes eran de etnia no hispana (280 [95 %]), contaban con seguro médico privado (227 [77 %]), residían en zonas con niveles de pobreza bajos a moderados y recibieron una única escisión local amplia (185 [63 %]). Las participantes mostraron un buen conocimiento del CDIS y una alta percepción de estar informadas.

Ser indígena estadounidense o nativo de Alaska, asiático, negro, multirracial o no declarar su raza, tener un seguro médico diferente del privado y haberse sometido a más de una cirugía se asociaron con una disminución de la SM a los 24 meses en comparación con el valor inicial. Tener un seguro médico privado y una baja percepción de estar informadas sobre el tratamiento se asociaron con una mejora de la salud física a los 2 años.

La trayectoria longitudinal de la SM se mantuvo estable en toda la cohorte. Sin embargo, se detectaron diferencias en las trayectorias de SM según los DSS mentales y las covariables clínicas.

Estar asegurado con planes distintos de los seguros privados se asoció con un empeoramiento de la SM a lo largo del tiempo, en comparación con los seguros privados. Las mujeres con otros tipos de seguro mostraron una disminución media estimada a lo largo de 24 meses de 2,8 puntos en la escala de puntaje T (herramienta estadística que simplifica la interpretación de datos complejos).

La raza también se asoció significativamente con la trayectoria de la SM, ya que las mujeres no blancas informaron un empeoramiento de la SM a lo largo del tiempo, en comparación con las mujeres blancas, con una disminución a lo largo de 24 meses de 2,2 puntos.

Clínicamente, las mujeres que se sometieron a más de una cirugía reportaron un peor estado de SM a lo largo del tiempo en comparación con las mujeres que se sometieron a una cirugía de reemplazo de cadera, con un deterioro a los 24 meses de 1,9 puntos. La diferencia observada en el estado de SM inicial para las mujeres que se sometieron a diferentes tipos de cirugía se debe a la naturaleza no aleatorizada del estudio antes mencionado. Sin embargo, las trayectorias longitudinales no paralelas para los grupos de cirugía demuestran esta asociación.

Al examinar la interacción entre la raza y el tipo de cirugía, la administración de más de una cirugía se asoció con un deterioro mayor de la SM para las mujeres no blancas, quienes mostraron un deterioro sostenido a lo largo de 24 meses de 5,7 puntos. Esta disminución fue mayor que la de las mujeres blancas con más de una cirugía, quienes mostraron una disminución más modesta de 1,0 puntos a lo largo de 24 meses.

A modo de análisis exploratorio, el grupo correspondiente a más de una cirugía (64 participantes) se subdividió en mujeres que se sometieron a múltiples cirugías de la arteria coronaria (53 [83 %]) vs mujeres que se sometieron a una mastectomía tras un intento de cirugía de la arteria coronaria (11 [17 %]), estimándose las trayectorias longitudinales de la SM para cada subgrupo. Las mujeres con múltiples cirugías de la arteria coronaria experimentaron una disminución media de 1,2 puntos a los 24 meses, y las que se sometieron a una mastectomía tras un intento de cirugía de la arteria coronaria experimentaron una disminución media de 6,5 puntos a los 24 meses.

La trayectoria longitudinal de la salud física se mantuvo estable para toda la cohorte. Sin embargo, al igual que con la SM, se detectaron diferencias en la evolución de la salud física según el tipo de seguro.

Las mujeres sin seguro privado informaron un empeoramiento de su salud física a lo largo del tiempo, con una disminución de 3,2 puntos en la escala T a los 24 meses. Además, las mujeres que informaron menor percepción de estar informadas mostraron mayor mejoría en su salud física a lo largo del tiempo.

No se observaron diferencias en el cambio de la salud física a lo largo del tiempo según el tipo de cirugía. Tras ajustar por posibles factores de confusión, la asociación entre otros seguros y una menor salud física a lo largo de 24 meses se mantuvo evidente.

En esta evaluación longitudinal de los dominios de la SM y la salud física de la CVRS, los autores observaron que las mujeres no blancas con CDIS que se sometieron a más de una cirugía experimentaron un deterioro sostenido de su SM. La magnitud de este deterioro en el puntaje T de SM, de casi 6 puntos, 2 años después de la cirugía, superó con creces los cambios mínimos importantes puntaje 2.

Este deterioro también fue notablemente peor que el deterioro correspondiente de 1 punto a lo largo de 2 años experimentado por las mujeres blancas que se sometieron a más de una cirugía.

Por otra parte, las mujeres con seguro médico no privado también experimentaron un deterioro mínimo importante en su SM y salud física. Este estudio también reveló que, si bien la CVRS física y mental se asoció con la situación del seguro médico, la salud física también se asoció con factores de toma de decisiones, como la percepción de estar informado, mientras que la SM se asoció más con la raza y los factores clínicos, incluido el número de cirugías.

Estudios previos han demostrado que el tratamiento del CDIS mediante mastectomía o escisión local amplia tiene un impacto comparable en la salud física y la SM 2 años después del tratamiento. Los autores expresan que su trabajo amplía este análisis para incluir la posible asociación de someterse a más de una cirugía, ya que un metanálisis de 2015 reveló que se ha demostrado que la cirugía de mama repetida ocurre en aproximadamente el 22 % de las pacientes y descubrieron que el mayor número de cirugías se relacionó con una disminución de la SM, 2 años después del tratamiento en mujeres con CDIS, con una disminución promedio en el puntaje T mental PROMIS-10 muy cercana a un cambio mínimo importante de 2.

Sin embargo, aunque el número de pacientes es pequeño, dicen los autores, los datos sugieren que el subgrupo de pacientes que se sometió a una mastectomía después de un intento de escisión local amplia experimentó resultados de SM particularmente deficientes, con una disminución promedio >6 puntos.

El uso de tecnologías de diagnóstico, como la resonancia magnética mamaria, puede ayudar a identificar la extensión del tumor para facilitar la planificación quirúrgica y reducir potencialmente la necesidad de reintervenciones. Por otra parte, se observó que, tras controlar la edad, los DSS mentales (específicamente la pertenencia a un grupo racial minoritario) y la presencia de seguro de Medicare o Medicaid (seguros no privados) se correlacionaron con peor SM, 2 años después del tratamiento.

Los resultados contrastan con los hallazgos de 2023 que sugieren que la CVRS entre las mujeres con CDIS no se diferenciaron significativamente según la raza, el índice vulnerabilidad sociosanitaria o el tratamiento, aunque estos hallazgos fueron transversales. Otros estudios que respaldan nuestros hallazgos muestran que el seguro privado se relacionó con una mejor CVRS,23 y que las disparidades raciales en la CVRS persisten a lo largo del tiempo al examinar los datos de la base de datos SEER-Medicare.

Solo la percepción de estar informado por parte de la paciente se asoció significativamente con la salud física en el período posoperatorio temprano. Las mujeres que calificaron su percepción de estar informadas como baja antes de la cirugía tuvieron mayor probabilidad de experimentar mejoría en sus puntajes de salud física. Sin embargo, cabe destacar que las personas con una baja percepción de estar informadas comenzaron el estudio con niveles más bajos de salud física.

Los puntajes de salud física convergieron 2 años después del tratamiento en todos los niveles de percepción de estar informadas. Estudios previos han demostrado que la salud física regresa a la línea de base años después del tratamiento.

La tasa de supervivencia a 5 años para el CDIS es excepcionalmente elevada; por lo tanto, es muy importante optimizar la CVRS en esta población. Es preocupante que las trayectorias de SM muestren un deterioro sostenido a los 2 años de la cirugía, especialmente en mujeres no blancas, mujeres sin seguro médico privado y mujeres que se sometieron a más de una cirugía.

Los trabajos futuros podrían centrarse en un conjunto más amplio de intervenciones adaptadas a los grupos de riesgo, quienes podrían ser más propensos a reportar un empeoramiento de la SM con el tiempo después de la cirugía de CDIS.