Ecografía testicular: Una perspectiva desde la medicina de urgencias

El uso de la ecografía por los médicos de urgencias (MU) se está expandiendo tanto en la práctica académica como en la privada. Aplicaciones como la ecografía traumatológica, abdominal, endovaginal y cardíaca están en auge debido a la urgencia en el diagnóstico de diversas enfermedades orgánicas y potencialmente mortales. Si bien el MU y el intensivista comparten la responsabilidad de la atención del paciente crítico, el MU suele utilizar más la ecografía en el punto de atención (ECPA).

Mediante la ECPA, el MU interpreta imágenes y utiliza la información inmediatamente para abordar hipótesis específicas y guiar la terapia e intervención en curso. Esto requiere habilidades en la adquisición e interpretación de imágenes, así como elementos cognitivos para la integración de los resultados en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, a diferencia del flujo de trabajo estándar de la ecografía consultiva tradicional, la ecografía en el servicio de urgencias (SU) suele centrarse en el alcance y el objetivo; o, dependiendo de la situación clínica, el tiempo disponible, y la habilidad del operador, puede ser tan completa como la exploración consultiva estándar.

En el SU, la ecografía del escroto desempeña un rol crucial en la evaluación de afecciones escrotales agudas. Mientras que la ecografía consultiva tradicional suele implicar una evaluación exhaustiva de todo el sistema genital masculino, el MU utiliza la ecografía para reducir rápidamente el diagnóstico diferencial, lo que permite una rápida toma de decisiones.

El escroto agudo se refiere a la aparición repentina de eritema, hinchazón o dolor escrotal. Especialmente en niños y hombres jóvenes, es una afección compleja condicionada por la posible torsión testicular.

El uso de la ecografía por MU e internistas dedicados a la medicina de urgencia (MeU) ha aumentado exponencialmente. Sin embargo, la ecografía del escroto agudo sigue siendo un territorio poco explorado.

La ecografía del escroto incluye la evaluación en escala de grises, color y Doppler pulsado de los testículos, epidídimos y el escroto. La exploración óptima se realiza utilizando un transductor lineal de alta frecuencia (> 7 MHz) con un ancho de banda amplio (6-12 MHz o superior).

Se debe colocar al paciente en una posición cómoda para una correcta evaluación ecográfica. El paciente debe estar en decúbito supino, con las caderas y las rodillas flexionadas y en rotación externa (posición de rana), de modo que el pene esté apoyado contra el abdomen para mantenerlo fuera del campo de exploración y la bolsa escrotal esté sujeta adecuadamente por una toalla desde abajo. Los testículos se visualizan en los planos sagital y transversal. Una imagen transversal de la línea media, que incluya una porción de cada testículo, es esencial para comparar la ecotextura y el flujo vascular. Ambos testículos deben explorarse en los planos sagital y transversal desde un borde testicular hasta el otro.

Se debe prestar atención al uso correcto de los modos Doppler color y de potencia. El Doppler color tiene velocidades de flujo esperadas del orden de 3 a 5 cm/s en los testículos normales. El Doppler de potencia tradicionalmente no es sensible a la dirección, lo que aumenta la probabilidad de registrar el flujo sanguíneo. La capacidad de medir la potencia de la señal Doppler más que el desplazamiento de frecuencia Doppler mejora significativamente la sensibilidad. Como resultado, el Doppler de potencia es el modo de elección para captar sangre de movimiento lento, como la que se observa en ovarios y testículos.

> Torsión testicular

La torsión testicular es una urgencia urológica que requiere un diagnóstico preciso y oportuno para un tratamiento rápido y adecuado. Se produce debido a la rotación del testículo alrededor del cordón espermático. El grado de daño estará determinado por la duración del evento y el grado de rotación o torsión del cordón sobre su propio eje.

Aunque la torsión testicular es un diagnóstico clínico, la ecografía Doppler escrotal se utiliza a menudo como complemento diagnóstico. El criterio simple de ausencia o presencia de arterias intratesticulares demostrables, mediante Doppler color, alcanza una precisión del orden del 97 %.

Es importante el diagnóstico oportuno para la resolución quirúrgica de la afección, ya que la tasa de recuperación del testículo afectado es de hasta el 100 % en las primeras 6 horas, del 75 % a las 12 horas, pero inferior al 50 % entre las 12 y las 24 horas. La combinación de evaluación en modo B y Doppler produce una sensibilidad del 81 % al 100 % y una precisión del 90 % al 98 %.

En el estudio ecográfico existen hallazgos importantes en el testículo afectado, que siempre debe compararse con el contralateral:

• Aumento del volumen y cambios en la ecogenicidad del testículo afectado e isquemia del epidídimo en relación con las mismas estructuras contralaterales.
• Eje testicular anormal (testículo en badajo de campana): el testículo se encuentra en una posición anormal dentro del escroto, típicamente en posición horizontal o antiparalelismo con respecto a su eje vertical normal. Esto se debe a una anomalía congénita en la que la placa parietal de la túnica vaginal no se adhiere correctamente al testículo y existe una conexión incompleta entre el epidídimo y el testículo.
• Disminución o ausencia de flujo en el testículo afectado.
• Signo del "remolino", producido por la rotación del cordón espermático en su punto de torsión, ya sea en el canal inguinal o paratesticular.

> Masas testiculares

La identificación de cáncer testicular no debe considerarse el objetivo de la ecografía de urgencia. Sin embargo, pueden observarse en el SU y, entre los síntomas asociados, se encuentran dolor escrotal, con o sin aumento de volumen, aumento focal de la consistencia testicular, y signos extratesticulares como ginecomastia, dolor abdominal, dolor inguinal y aumento de volumen, o disnea.

El cáncer testicular es una de las lesiones tumorales más comunes en hombres de entre 15 y 40 años, aunque representa solo el 1 % de las neoplasias en adultos y el 5 % de los tumores urológicos.

La ecografía es una excelente herramienta para la guía diagnóstica de masas testiculares, con una sensibilidad del 92-98 % y una especificidad del 95-99 %. Siempre debe considerarse el contexto clínico para evaluar diagnósticos diferenciales, como abscesos testiculares, ectasias de la red testicular, orquitis focal, infartos testiculares segmentarios, entre otros, para los cuales la evaluación Doppler color es de gran ayuda.

> Trauma testicular

Las lesiones genitourinarias asociadas a trauma representan hasta el 10 % de los casos; y entre ellos, el trauma escrotal comprende el 1 % de los pacientes. La ecografía es el recurso de imagen de primera línea para identificar la lesión, su ubicación y extensión.

Para comprender mejor el efecto del traumatismo en las estructuras involucradas, las lesiones se pueden dividir en extratesticulares e intratesticulares. Entre las lesiones extratesticulares se encuentran las abrasiones escrotales y los hidroceles o hematoceles, que pueden presentarse hasta en el 25 % de los casos de traumatismo mayor.

Los hidroceles son acumulaciones líquidas anecoicas que separan las capas parietal y visceral de la túnica vaginal, sin tabiques ni elementos suspendidos. Los hematoceles se observan como acumulaciones líquidas entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal, pero generalmente son más heterogéneos en su ecogenicidad. Su aspecto es hiperecogénico o isoecogénico en relación con el testículo en las fases agudas. Posteriormente, su ecogenicidad disminuye con la aparición concomitante de septos, sin vascularización, en etapas posteriores.

La túnica albugínea es una capa fibrosa que recubre completamente el testículo y le da su contorno, y por ecografía se observa como una línea isoecogénica que forma su borde testicular externo. En las lesiones intratesticulares, la identificación y verificación de su integridad es clave para el manejo quirúrgico en el trauma testicular, ya que permitirá diferenciar las lesiones en dos grupos: fracturas y roturas testiculares.

En las fracturas testiculares, la túnica albugínea estará intacta, manteniendo la forma ovalada habitual del testículo, con una banda hipoecoica que se extiende a través del parénquima testicular, sin vascularización intralesional y, en la mayoría de los casos, con un hematocele asociado. La identificación directa del trazo de fractura no es frecuente.

En las roturas testiculares, la ecografía puede mostrar una interrupción de la túnica albugínea, posiblemente con extrusión del parénquima testicular, lo que provoca la pérdida de la forma ovalada del testículo y un parénquima testicular heterogéneo. Mediante Doppler-Color, la lesión puede evidenciarse por la ausencia de vascularización en el territorio afectado, generada por la lesión en la túnica albugínea y su relación con la túnica vasculosa. Esta combinación de elementos puede brindar una sensibilidad cercana al 100 % y una especificidad de hasta el 93,5 % para el diagnóstico.

> Orquiepididimitis

Es un proceso inflamatorio que afecta el epidídimo y el testículo, con mayor frecuencia de etiología infecciosa, y es la causa más frecuente de dolor testicular en adultos. Hasta en el 35 % de los casos, el agente etiológico son organismos de transmisión sexual, como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

Debido a la diseminación bacteriana retrógrada, la cola del epidídimo es el primer sitio afectado, extendiéndose desde allí al resto del epidídimo y al testículo. En la evaluación en modo B se observa, según la extensión de la infección, aumento del tamaño del epidídimo y del testículo, con heterogeneidad del mismo debido a cambios edematosos y hemorrágicos.

En la evaluación en modo B, tanto la orquiepididimitis como la torsión testicular pueden ser muy similares. Por ello, es necesaria una evaluación Doppler color para diagnóstico diferencial. En estos casos, la ecografía muestra un aumento de la señal intraparenquimatosa con respecto al testículo y epidídimo contralaterales, debido a la hiperemia asociada al proceso infeccioso, con una sensibilidad de hasta el 100 %. Dada la facilidad de la ecografía escrotal, la misma se puede repetir para descartar la hiperemia por detorsión, ya que suele durar menos de 15 a 30 minutos. De hecho, una de las mayores ventajas de la ECPA para el escroto agudo es la posibilidad de volver a realizar la exploración incluso 15-30 minutos después de la exploración inicial para confirmar los hallazgos.

> Torsión de los apéndices testiculares

El apéndice testicular tiene su origen embriológico en el conducto paramesonéfrico y se encuentra en la parte superior del testículo. Su apariencia ecográfica es la de una estructura paratesticular con ecogenicidad similar a la de la cabeza del epidídimo, de 1 a 7 mm, más comúnmente ovalada y sésil, aunque en algunos casos pedunculada, e incluso calcificada.

La torsión de los apéndices testiculares representa la causa más frecuente de escroto prepuberal agudo, abarcando hasta el 60 % de los casos. La exploración física muestra dolor en el hemiescroto afectado, con aumento de la consistencia o un nódulo palpable en el polo testicular superior, y presencia del signo del punto azul correspondiente al apéndice infartado, con preservación del reflejo cremastérico, lo cual ayuda, en ausencia de ecografía, a establecer el diagnóstico diferencial con la torsión testicular propiamente dicha.

La ecografía mostrará diferencias entre la fase aguda y la crónica. Inicialmente, se observarán con ecogenicidad disminuida y dimensiones aumentadas, y posteriormente con aumento de ecogenicidad y disminución de tamaño, adoptando en algunos casos un aspecto atrófico. El Doppler color mostrará la ausencia de flujo sanguíneo intralesional, con pérdida del pedículo vascular y, en algunos casos, aumento de la vascularización en el plano testicular subyacente debido a hiperemia. Entre los hallazgos extraapendiculares, el hidrocele reactivo y el engrosamiento focal de la pared escrotal son los más comunes.

> Infección escrotal

La gangrena de Fournier es una forma de fascitis necrotizante que afecta la región perineal y abdominal y constituye una urgencia urológica por su alta tasa de mortalidad. En etapas iniciales, se observa principalmente edema perineal, dolor, eritema y crepitación subcutánea. Entre las manifestaciones sistémicas se encuentran fiebre, taquicardia e hipotensión, con alto riesgo de progresión a shock séptico.

La ecografía puede mostrar engrosamiento de la pared escrotal con múltiples focos hiperecoicos con una "sombra sucia" y artefactos de reverberación asociados al gas formado por los patógenos involucrados, lo que constituye el signo patognomónico de esta entidad, así como la presencia de hidrocele reactivo, edema del cordón espermático, signo del "empedrado" a nivel subcutáneo, debido al edema de glóbulos grasos rodeados de líquido, y signo de efecto en "bola de nieve", que consiste en material subcutáneo heterogéneo con apariencia arremolinada. La ecografía en la fascitis necrotizante puede proporcionar una sensibilidad del 88 % y una especificidad del 93 %, lo que convierte a esta modalidad de imagen en un recurso diagnóstico importante.

La ECC puede ser sumamente útil para descartar torsión testicular con sensibilidad inadecuada al Doppler color o pulsado. Esto puede ocurrir con dispositivos insensibles, como algunos carros de ECPA y ecógrafos portátiles. Además, esta dificultad puede deberse a factores del paciente, como obesidad mórbida, edema o prepúberes.

Independientemente de la causa, si ambos testículos parecen tener poco o ningún flujo sanguíneo en el Doppler color, el contraste ecográfico puede mejorar considerablemente la capacidad del médico para evaluar la presencia de flujo sanguíneo. Dado que, en la mayoría de los casos, se dispone de un lado de control (contralateral) para la comparación, es improbable que el uso de la ECC genere un flujo sanguíneo falsamente normal o presente cuando en realidad existe algún grado de torsión.

Las regulaciones sobre el uso de la ECC varían significativamente de una región a otra. En algunos lugares, el uso fuera de indicación, especialmente en casos de emergencia que amenazan un órgano, está legalmente permitido; en otros, las barreras para su uso pueden ser absolutas. Al usar contraste, el médico debe considerar la seguridad, lo que requiere cierta familiaridad con el agente utilizado.

Uno de los aspectos más atractivos de una evaluación escrotal aguda basada en ECPA es que el médico no realiza una ecografía escrotal general, sino una búsqueda basada en el escenario clínico. Es importante tener en cuenta que la ECPA no se realiza a ciegas. El médico que la realiza ya ha obtenido la historia clínica del paciente y ha realizado una exploración física. Por lo tanto, al inicio de la exploración, se busca un diagnóstico diferencial estrecho.

Se buscan signos de líquido o aire en la piel o el contenido escrotal, que generalmente se manifiestan por calor o enrojecimiento de la piel escrotal durante la exploración. La sugerencia de una hernia debe centrarse principalmente en la evidencia de incarceración intestinal en el escroto. Una evaluación con Doppler color de alta potencia y luego con Doppler pulsado, especialmente al comparar con el lado contralateral, permite identificar o descartar epididimitis, orquitis y torsión testicular.

En caso de torsión testicular, es imperativo documentar varias instancias de flujo sanguíneo venoso y arterial con Doppler pulsado para evitar pasar por alto una torsión parcial, que puede presentarse con una onda arterial atenuada que parece venosa. La fractura testicular puede evidenciarse mediante un hematoma o potencialmente visualizarse directamente en la ecografía en escala de grises. Sin embargo, a menudo resulta útil emplear Doppler color/de potencia, ya que el flujo sanguíneo puede interrumpirse localmente o, al menos, presentar una apariencia anormal cuando existe una fractura.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol