Cáncer genitourinario: terapias que cambian el pronóstico

La oncología genitourinaria ya no se organiza alrededor de una única secuencia. Histología, volumen y velocidad de progresión, localización de las metástasis, comorbilidades, exposiciones previas, preferencias y biomarcadores modifican la elección. Así lo aseguraron expertos en el XXII Congreso de la Sociedad Argentina de Cancerología (SAC) y el V Congreso Cáncer en la Mujer, encuentro que se realizó durante comienzos de agosto en la Asociación Médica Argentina (AMA).

A la vez indicaron que también importa la oportunidad: en enfermedad avanzada, no todos los pacientes alcanzan una segunda línea, de modo que reservar la estrategia más activa puede significar perder una ventana terapéutica.

La evidencia que sostiene este cambio proviene sobre todo de ensayos fase III internacionales, varios aún abiertos. Sus resultados demuestran eficacia en poblaciones seleccionadas; no eliminan la necesidad de individualizar ni garantizan disponibilidad, cobertura o implementación equivalente en cada sistema de salud.

El primero en exponer fue el doctor Gonzalo Taetti, oncólogo de staff en el Instituto Lanari y el CEMIC, quien aseguró que si de cáncer de vejiga se habla “solo el 30% de los pacientes llega a completar una segunda línea de tratamiento y solo el 6% llega a una tercera, por lo cual, se debe tratar de dar la mejor opción individualizada al comienzo del tratamiento”

Citó el estudio EV-302 que asignó al azar a 886 pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico sin tratamiento sistémico previo. Concluyó que enfortumab vedotina más pembrolizumab duplicó aproximadamente la mediana de supervivencia libre de progresión frente a quimioterapia con platino (12,5 versus 6,3 meses; HR 0,45) y llevó la mediana de supervivencia global de 16,1 a 31,5 meses (HR 0,47). La respuesta completa fue del 29,1%. “Es un efecto de magnitud clínica relevante, pero requiere vigilancia de neuropatía periférica, reacciones cutáneas, hiperglucemia y toxicidades inmunomediadas”, destacó.

Gonzalo Taetti.

Con todo, según compartió Taetti, el platino conserva alternativas respaldadas. El trial JAVELIN Bladder 100 estableció avelumab de mantenimiento para quienes no progresan tras cuatro a seis ciclos de gemcitabina con cisplatino o carboplatino: en 700 pacientes, la supervivencia global mediana fue 21,4 frente a 14,3 meses con cuidados de soporte solos. CheckMate 901, restringido a personas aptas para cisplatino, agregó nivolumab a gemcitabina-cisplatino y obtuvo una ventaja más modesta pero significativa en supervivencia global (21,7 versus 18,9 meses; HR 0,78). Son estrategias distintas, no intercambiables automáticamente, según se remarcó.

El segundo bloque estuvo a cargo del doctor Guillermo Streich, Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Militar Central, quien se encargó de exponer sobre el carcinoma renal avanzado, los dobletes de inmunoterapia o de inmunoterapia con un inhibidor de tirosina quinasa desplazaron a la monoterapia para muchos pacientes. Partió desde la base de que “el 60% de las personas con cáncer de riñón tiende a formar metástasis, lo que permitió conocer nuevas drogas”, a la par que agregó que “los pacientes con mayor inflamación son los que mejor responderán a la inmunoterapia”, por lo cual es clave “elegir el mejor tratamiento”.

La actualizacion final de CheckMate 214, con 9,3 años de seguimiento, muestra que nivolumab más ipilimumab mantuvo ventaja frente a sunitinib: en la población total, la probabilidad de supervivencia a 108 meses fue 31,4% versus 19,5%, y casi la mitad de las respuestas al doblete seguían activas a 96 meses. El beneficio fue más claro en riesgo IMDC (calculadora de riesgo de la International Metastatic RCC Database Consortium) intermedio o alto; en riesgo favorable, el intervalo de confianza de supervivencia cruzó la unidad.

La intensidad adicional no siempre mejora el desenlace decisivo. En el análisis final de COSMIC-313, sumar cabozantinib a nivolumab-ipilimumab prolongó la supervivencia libre de progresión (16,6 versus 11,2 meses), pero no la supervivencia global (HR 1,02; p=0,84) y elevó los eventos adversos relacionados de grado 3 o 4 del 43% al 75%. Ese balance no respalda desplazar de manera general al doblete.

Guillermo Streich.

En líneas posteriores, LITESPARK-005 incorporó otro mecanismo: la inhibición de HIF-2α. Belzutifan logró respuestas objetivas en 21,9% frente a 3,5% con everolimus y mejoró la supervivencia libre de progresión según el análisis preespecificado. La supervivencia global, en cambio, no alcanzó significación estadística en el corte publicado. El dato ilustra por qué una respuesta mayor o un mejor control radiológico no deben presentarse como sinónimos automáticos de vivir más.

En la práctica, el riesgo IMDC es solo el comienzo. Rasgos sarcomatoides, histología, compromiso vascular, síntomas, necesidad de reducción rápida, autoinmunidad y reserva funcional inclinan la balanza. Una enfermedad indolente y de bajo volumen puede admitir vigilancia o tratamiento local discutido en equipo; una carga alta suele exigir control sistémico temprano.

El Dr. Hernán Cutuli, médico oncólogo e investigador en Uro Oncología en el Hospital Sirio Libanés y el Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas (IDIM) se encargó de la charla “Cáncer de próstata metastásico sensible y resistente a la castración” y sostuvo que en estos casos resistentes, “hay que entender que la enfermedad es heterogénea y menos sensible a biomarcadores y terapias específicas”.

En el cáncer de próstata metastásico hormonosensible, la deprivación androgénica aislada dejó de ser el estándar para la mayoría de los pacientes aptos. ARASENS incluyó 1.306 hombres y mostró que agregar darolutamida a deprivación androgénica más docetaxel redujo 32,5% el riesgo relativo de muerte (HR 0,68). El beneficio del triplete debe interpretarse junto con la forma de presentación, el volumen, el estado funcional y la tolerancia esperada. En enfermedad de bajo volumen de novo, STAMPEDE respalda considerar radioterapia sobre la próstata; el estudio no demostró beneficio de supervivencia en la población metastásica no seleccionada.

Los biomarcadores ya no son un apéndice tardío. PROfound demostró actividad de olaparib en cáncer resistente a la castración con alteraciones de reparación por recombinación homóloga tras progresión a una terapia hormonal moderna, con la señal más consistente en BRCA1/2. VISION estableció lutecio-177-PSMA-617 en enfermedad resistente, previamente tratada y seleccionada por PET-PSMA: la supervivencia global mediana fue 15,3 versus 11,3 meses al agregar el radioligando al tratamiento permitido por protocolo.

Hernán Cutulli.

Una novedad relacionada es CAPItello-281, fase III publicado en 2026. En 1.012 pacientes con enfermedad hormonosensible metastásica y pérdida de PTEN, capivasertib más abiraterona y deprivación androgénica extendió la supervivencia libre de progresión radiográfica de 25,7 a 33,2 meses (HR 0,81). La supervivencia global estaba inmadura y no fue significativa; diarrea, hiperglucemia y rash fueron más frecuentes. Es una prueba de concepto fuerte para la vía AKT, pero no autoriza a extrapolar el resultado a tumores sin deficiencia de PTEN.

El mensaje común no es indicar la droga más nueva a todos, sino evitar decisiones ciegas al momento biológico de la enfermedad. Conviene obtener tejido o una alternativa validada para biomarcadores cuando el resultado pueda cambiar la conducta, documentar riesgo basal, anticipar toxicidades y discutir secuencias antes de que el deterioro clínico cierre opciones. La diferencia entre riesgo relativo y beneficio absoluto, así como entre significación estadística y relevancia clínica, debe explicarse al paciente.

Persisten límites: comparadores que envejecen con rapidez, subgrupos pequeños, acceso desigual a pruebas moleculares y escasa representación de personas frágiles. Además, la mayoría de los ensayos farmacológicos citados recibió financiamiento de sus fabricantes. La innovación es real; su traducción responsable exige equipos especializados, seguimiento prolongado y políticas que acerquen diagnóstico molecular y tratamientos efectivos sin confundir aprobación regulatoria, recomendación clínica y cobertura.

Cobertura y edición de Celina Abud.