¿Cuál es el efecto de la terapia de reemplazo hormonal en el riesgo de cáncer?

El cáncer de mama es una de las neoplasias más comunes entre las mujeres a nivel mundial: representa el 25 % de todos los cánceres. Existen múltiples factores de riesgo que influyen en su desarrollo; entre ellos, los antecedentes familiares, la presencia de mutaciones genéticas (como BRCA1 y BRCA2), la edad avanzada, la menarquia temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad, el uso prolongado de anticonceptivos hormonales, el consumo de alcohol, el sedentarismo y la obesidad.

Asimismo, el uso de terapias hormonales en la menopausia ha sido objeto de extensos estudios por su posible asociación con un mayor riesgo de cáncer de mama, lo que justifica una constante revisión de la evidencia.

En mujeres posmenopáusicas (definidas como >12 meses sin menstruación), la incidencia aumenta significativamente con la edad:

• 50-59 años: 150 casos por 100 000 mujeres/año.

• 60-69 años: 250 casos por 100 000 mujeres/año.

• ≥70 años: 350 casos por 100 000 mujeres/año.

Los factores de riesgo específicos para esta población incluyen:

• Edad avanzada (riesgo acumulado del 12 % a los 90 años).
• Exposición prolongada a estrógenos endógenos (menarquia <12 años, menopausia >55 años).
• Obesidad (IMC >30 aumenta el riesgo en 30-50 % por mayor producción de estrógenos en tejido adiposo).
• Terapia hormonal posmenopáusica (especialmente la combinada >5 años).
• Densidad mamaria elevada (>50 % en mamografía).

La terapia hormonal (TH) en mujeres menopáusicas sigue siendo una opción efectiva para el manejo de los síntomas vasomotores, la atrofia vaginal y la prevención de la pérdida ósea. No obstante, su utilización debe basarse en una evaluación individualizada del riesgo-beneficio.

En mujeres con bajo riesgo de cáncer de mama y síntomas moderados a severos, la TH puede ser indicada a corto plazo, especialmente si se inicia antes de los 60 años o dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia. El tipo de tratamiento también es clave: en mujeres histerectomizadas, se prefiere el uso de estrógenos solos, mientras que en mujeres con útero se requiere la adición de un progestágeno para evitar la hiperplasia endometrial.

Se están investigando alternativas, como los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM), y tratamientos no hormonales para aquellas con mayor riesgo oncológico. La información y participación activa de la paciente en la toma de decisiones es esencial para un manejo adecuado. 

El consenso actual, basado en estudios observacionales y ensayos clínicos, indica que el riesgo depende del tipo de terapia, su duración y el momento de inicio tras la menopausia.

La TH combinada (estrógeno + progestágeno) se asocia con un aumento en el riesgo de cáncer de mama, sobre todo cuando se usa durante más de 3 a 5 años. En contraste, la TH con solo estrógenos parece tener un riesgo mucho menor e, incluso, podría estar asociada con una reducción del riesgo en ciertos grupos, como lo mostró el estudio WHI en mujeres histerectomizadas.

Sin embargo, la evidencia aún presenta heterogeneidad.

La decisión de iniciar TH debe individualizarse, teniendo en cuenta los beneficios sobre los síntomas climatéricos y los riesgos a largo plazo, como el cáncer de mama. Se recomienda una evaluación cuidadosa del perfil de riesgo de cada paciente, limitando el uso prolongado de combinaciones hormonales.