Hasta el 70 % de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma no tienen diagnóstico y presentan peor calidad de vida, mayor uso de atención sanitaria y menor productividad laboral que los controles sanos de la misma edad. 

La detección temprana de la EPOC o el asma no diagnosticados puede lograrse mediante la detección selectiva de casos entre personas en riesgo que tienen síntomas respiratorios inexplicables. La detección de casos es una estrategia en la que se evalúan subgrupos de personas con mayor riesgo de tener una enfermedad para hacer un diagnóstico antes de lo que ocurriría de otro modo.

Este enfoque es diferente del cribado, que consiste en pruebas a un gran número de personas aparentemente sanas para detectar enfermedades no reconocidas.

Tanto el asma como la EPOC presentan síntomas respiratorios similares, comparten la obstrucción del flujo aéreo espiratorio como un deterioro fisiológico común y pueden detectarse mediante la misma prueba diagnóstica (espirometría). Debido a que ambas enfermedades son altamente prevalentes en adultos, es razonable realizar la búsqueda de casos de EPOC y asma simultáneamente para identificar a los no diagnosticados.

Se utilizó un método de búsqueda de casos para identificar en la comunidad a adultos con síntomas respiratorios sin enfermedad pulmonar diagnosticada. Los participantes fueron asignados a recibir la intervención (evaluación por un neumólogo y un educador en asma y EPOC, a quienes se les indicó que iniciaran la atención basada en guías) o la atención habitual por parte de su médico de atención primaria.

El resultado primario fue la tasa anualizada de uso de la atención médica iniciada por el participante para enfermedades respiratorias.

Los resultados secundarios incluyeron cambios desde el inicio hasta el año en la calidad de vida específica de la enfermedad, evaluados con el Cuestionario Respiratorio de St. George (siglas en inglés, SGRQ; las puntuaciones varían de 0 a 100, donde las puntuaciones más bajas indican un mejor estado de salud); carga sintomática, evaluada con la Prueba de Evaluación de la EPOC (siglas en inglés, CAT; las puntuaciones varían de 0 a 40, donde las puntuaciones más bajas indican un mejor estado de salud); y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en la espirometría.

Participantes. Desde junio de 2017 hasta enero de 2023, un total de 508 de 595 participantes elegibles (85 %) con EPOC o asma no diagnosticados fueron asignados al azar; 253 al grupo de intervención y 255 al grupo de atención habitual. Las características demográficas y clínicas basales fueron similares en ambos grupos.

Conducta del ensayo. Durante el período de 12 meses, el 92 % de los participantes en el grupo de intervención y el 60 % en el grupo de atención habitual comenzaron un nuevo tratamiento para el asma o la EPOC. De los 253 participantes en el grupo de intervención, al 35 % se les proporcionó planes de acción, al 61 % consejos sobre actividad física, al 61 % consejos sobre pérdida de peso y el 8 % se derivó a un programa de rehabilitación pulmonar. De los fumadores del grupo de intervención, 53 % recibieron tratamiento farmacológico para dejar de fumar.

Resultados. La tasa anualizada de uso de atención de salud por enfermedades respiratorias (resultado primario) fue más baja en el grupo de intervención. Las tasas de consultas al servicio de urgencias, atención primaria, especialistas y hospitalización fue menor en el grupo de intervención.

A los 12 meses, los cuestionarios (SGRQ y CAT) indicaron una mejor salud en el grupo de intervención. El FEV1 prebroncodilatador aumentó desde el inicio hasta los 12 meses en 119 ml en el grupo de intervención y en 22 ml en el grupo de atención habitual.

De los 64 fumadores en el grupo de intervención y de los 69 en el grupo de atención habitual, 14 % y 7 %, respectivamente, dejaron de fumar a los 12 meses.

Seguridad. Se produjeron dos muertes en cada uno de los grupos durante el período de seguimiento de 12 meses. Un participante de cada grupo murió de un paro cardíaco y hubo una muerte por cáncer pulmonar en el grupo de intervención y una muerte por insuficiencia hepática en el grupo de atención habitual. En el grupo de intervención se notificaron un total de 5 eventos adversos graves que requirieron hospitalización y 7 en el grupo de atención habitual. Los eventos adversos a menudo se relacionaron con mareos o síncope (provocados por la espirometría) o calambres musculares (posiblemente provocados por medicamentos prescriptos).

Este ensayo utilizó la búsqueda de casos específicos para identificar adultos sintomáticos con EPOC o asma no diagnosticados. Los resultados mostraron que las personas sintomáticas con EPOC o asma no diagnosticadas que recibieron tratamiento por un neumólogo y un educador tuvieron menos uso de atención médica por enfermedad respiratoria durante el período de estudio que aquellas que recibieron la atención habitual por su médico de atención primaria.

Ambos grupos mostraron reducciones clínicamente importantes en los síntomas y mejoras en la calidad de vida específica a 1 año. Los resultados sugieren que la atención clínica de las personas con asma o EPOC no diagnosticada se asoció con beneficios, tanto si la atención fue prestada por un especialista como por un profesional de atención primaria.

En un ensayo como el presente, un diseño más riguroso hubiera mantenido al grupo de atención habitual sin conocer su diagnóstico durante 12 meses. Esto hubiera permitido una comparación de los resultados entre un grupo de intervención y un grupo control en los que las afecciones hubieran permanecido sin diagnosticar y en gran medida sin tratar.

Sin embargo, debido a que todos los participantes eran sintomáticos, el diseño no hubiera sido ético. Por lo tanto, se proporcionó una copia del informe de espirometría y el diagnóstico a todos los participantes aleatorizados, así como a sus médicos de atención primaria. Después de recibir un diagnóstico de EPOC o asma, muchos participantes en el grupo de atención habitual buscaron tratamiento, lo que probablemente contribuyó a mejorar los resultados en este grupo. Además, el conocimiento del diagnóstico puede haber cambiado el comportamiento de los participantes.

Este estudio tuvo como limitación la falta de poder estadístico suficiente para detectar diferencias en los resultados secundarios o dentro de los subgrupos. También, el ensayo se restringió al sistema de salud canadiense, por lo que los resultados no se pueden generalizar.

Las personas con síntomas respiratorios inexplicables podían completar el cuestionario en línea y si sus respuestas arrojaban una puntuación de riesgo, podían ser derivados para una espirometría diagnóstica. Este enfoque daría a los pacientes un papel activo y haría que la espirometría diagnóstica estuviera disponible para quienes más la necesitan.

A nivel mundial, hasta el 5 % de los adultos pueden vivir con asma o EPOC no diagnosticada; muchos de estos adultos presentan síntomas y la mayoría permanece sin tratamiento. Los cuestionarios de detección de síntomas y las herramientas de espirometría utilizados en este ensayo son seguros y relativamente económicos.

La atención clínica brindada a los participantes en cualquiera de los grupos del ensayo es factible en muchos sistemas de atención médica. Si bien los resultados favorecieron una intervención basada en especialistas, los hallazgos en el grupo de atención habitual sugieren que el manejo del asma o la EPOC no diagnosticadas previamente por un médico de atención primaria también puede estar asociado con cambios positivos en el estado de salud del paciente un año después del diagnóstico.

Resumen y comentario objetivo: María José Chiolo