Cambios cutáneos durante el embarazo

El embarazo es un estado fisiológico complejo que se caracteriza por importantes cambios hormonales, metabólicos e inmunitarios que pueden afectar profundamente el cuerpo femenino. Entre las diversas alteraciones fisiológicas que se producen, los cambios cutáneos y sus síntomas asociados pueden ser motivo de preocupación.

La piel es muy susceptible a las fluctuaciones hormonales y al estiramiento mecánico que acompañan al embarazo. Estos cambios pueden manifestarse de diversas maneras, desde afecciones comunes hasta problemas dermatológicos más complejos que pueden requerir atención médica.

> Hiperpigmentación

Es uno de los cambios cutáneos más comunes durante el embarazo y afecta hasta al 90 % de las mujeres. El melasma o máscara del embarazo se manifiesta con manchas marrones en el rostro, especialmente en mejillas y frente. Esta afección, también conocida como cloasma, se asocia específicamente con la hiperpigmentación en forma de máscara.

Otra forma de hiperpigmentación, la línea negra, aparece como una línea vertical oscura que se extiende desde el pubis hasta el ombligo. Además, también puede producirse hiperpigmentación periareolar.

El aumento de la producción de melanina, responsable de estos cambios, se atribuye a los niveles elevados de hormonas, como el estrógeno, la progesterona y la hormona estimulante de melanocitos. Los lípidos placentarios también pueden contribuir a este efecto.

Si bien la mayoría de los casos de hiperpigmentación desaparecen después del parto, ciertas áreas, como la línea negra y las areolas, a menudo no recuperan su color original. El melasma puede persistir durante varios años en algunas mujeres. Se recomienda limitar la exposición al sol y usar protector solar y ropa protectora para minimizar la hiperpigmentación. Los tratamientos tópicos, como el ácido kójico, el aloe vera liposomal y la nicotinamida pueden considerarse enfoques integrativos seguros.

Los tratamientos convencionales, como la hidroquinona y los retinoides, son controvertidos y generalmente se evitan durante el embarazo.

> Estrías gravídicas

Las estrías gravídicas son comunes y afectan hasta al 90 % de las embarazadas. Suelen aparecer en abdomen, senos, caderas y muslos como bandas atróficas lineales de color púrpura rojizo, que se desarrollan perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, a medida que se estiran rápidamente para acomodar al feto en crecimiento. Los cambios hormonales, el aumento rápido de peso y la predisposición genética causan estrías.

Las mujeres más jóvenes, aquellas con índices de masa corporal más altos y con bebés más grandes tienen mayor riesgo de desarrollar estrías graves. Si bien pueden causar algo de picazón y ardor, no representan ningún riesgo para la salud ni comprometen la capacidad funcional corporal.

No existen métodos comprobados para prevenir las estrías durante el embarazo. Mantener un peso saludable, buena hidratación y usar cremas hidratantes pueden ayudar a reducir su gravedad. Después del parto, se pueden utilizar retinoides tópicos, tratamientos con láser o peelings químicos para aclarar la apariencia de las estrías, pero no siempre son eficaces y pueden conllevar algunos riesgos.

Las estrías gravídicas generalmente desaparecen con el tiempo, pero a veces pueden persistir como marcas permanentes en la piel.

> Cambios vasculares

El embarazo induce cambios vasculares significativos para apoyar el crecimiento del feto. El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar alrededor de las 6-8 semanas de gestación, alcanzando finalmente un máximo aproximadamente un 50 % mayor que en el estado no gestante. El gasto cardíaco también aumenta, impulsado por el aumento de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico, y la mayor parte de este cambio ocurre durante las primeras ocho semanas gestacionales. La presión arterial no suele aumentar, debido a la disminución general de la resistencia vascular sistémica, especialmente en la vasculatura uterina. El flujo sanguíneo uterino aumenta de 30 a 50 veces en comparación con el estado no gestante.

Al principio del embarazo, la invasión del citotrofoblasto al endometrio inicia la remodelación vascular, lo que conduce a la formación de senos que finalmente se convierten en vellosidades placentarias. Para el segundo trimestre, las arterias espirales del miometrio se transforman de vasos enroscados de alta resistencia a vasos dilatados de baja resistencia. Estas profundas adaptaciones vasculares son impulsadas principalmente por cambios hormonales, especialmente estrógeno y progesterona, y son esenciales para el soporte del feto en crecimiento.

Clínicamente, estos cambios vasculares se manifiestan como angiomas aracniformes (nevos arácnidos) y eritema palmar. Otros síntomas incluyen enrojecimiento de la piel y edema temporal de cara, manos y pies. El eritema de vulva y vagina (signo de Jacquemier-Chadwick) y la coloración azulada del cuello uterino (signo de Goodell) son indicadores diagnósticos tempranos de embarazo.

> Pápulas urticariales y placas pruriginosas del embarazo

Las pápulas urticariales y placas pruriginosas del embarazo (PUPPE) se caracterizan por una erupción cutánea con picazón intensa que suele comenzar en el abdomen, a menudo dentro de las estrías, y puede extenderse a muslos, piernas, espalda, glúteos, brazos y mamas. Consiste en pápulas y placas rojas, elevadas, con aspecto de urticaria, mientras que la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies generalmente no se ven afectadas.

La causa exacta no se comprende completamente, pero se cree que está relacionada con el rápido estiramiento de la piel durante el embarazo. Las teorías incluyen una reacción inmune a las células fetales, cambios hormonales y daño al tejido conectivo de la piel.

Las PUPPE son más comunes en primerizas, gestaciones múltiples, embarazos con aumento de peso rápido o con bebés grandes, y suelen aparecer en el tercer trimestre. Se diagnostica por la erupción cutánea característica y su distribución. El tratamiento se centra en el alivio sintomático mediante corticosteroides tópicos, antihistamínicos orales y otras medidas antipruriginosas.

Suele resolver espontáneamente en 4 a 6 semanas después del parto. Es una afección benigna que no presenta ningún riesgo para la madre ni para el feto, no suele dejar cicatrices y su recurrencia en embarazos posteriores es poco frecuente.

> Acrocordones

Son pequeños crecimientos benignos de la piel que se desarrollan debido a cambios hormonales y al aumento de la fricción cutánea. Consisten en fibras de colágeno laxas y vasos sanguíneos rodeados por piel y suelen aparecer en zonas donde la piel se pliega y arruga.

Si bien generalmente son inofensivos y no requieren tratamiento, pueden extirparse por razones estéticas. Las fluctuaciones hormonales, en particular de estrógeno y progesterona, pueden estimular su formación. Además, a medida que el abdomen y otras áreas se expanden, el mayor contacto y fricción piel con piel promueven su crecimiento. El aumento de peso también puede crear más pliegues y arrugas, que son sitios comunes para su desarrollo.

Aunque los acrocordones suelen desaparecer por sí solos después del embarazo, existen varias opciones para su eliminación, como la crioterapia, la cauterización y la extirpación. Se deben evitar los productos de venta libre para su tratamiento, ya que conllevan un mayor riesgo de complicaciones. Si bien puede que no sea posible prevenir los acrocordones, usar ropa holgada y transpirable puede ayudar a reducir la irritación y las molestias.

> Penfigoide gestacional

El penfigoide gestacional (PG) o herpes gestacional es un trastorno cutáneo autoinmune poco común que suele aparecer con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre de embarazo. Se caracteriza por pápulas y ampollas rojas con picazón intensa que suelen comenzar alrededor del ombligo y pueden extenderse al abdomen, el tronco y, ocasionalmente, a otras zonas del cuerpo.

Es causado por autoanticuerpos que atacan a una proteína llamada BP180 (también conocida como BPAG2 o colágeno XVII), que se encuentra en la membrana basal de la piel. El desencadenante de esta respuesta autoinmune aún no está claro.

Los síntomas suelen mejorar hacia el final del embarazo, pero los brotes son comunes alrededor del parto. En la mayoría de los casos, las lesiones cutáneas cicatrizan en semanas o meses, aunque pueden persistir durante años. La afección también puede reaparecer con embarazos posteriores, el uso de anticonceptivos orales o la menstruación.

El diagnóstico se basa en las lesiones características y se confirma mediante biopsia o inmunofluorescencia directa. El PG puede confundirse clínicamente con las PUPPE. El tratamiento busca aliviar el prurito y prevenir la formación de ampollas mediante el uso de corticosteroides tópicos o sistémicos y antihistamínicos.

Si bien la mayoría de los fetos no se ven afectados, la PG puede provocar complicaciones como parto prematuro y bebés pequeños para la edad gestacional. En raras ocasiones, los neonatos pueden desarrollar lesiones cutáneas transitorias similares a las de la madre. 

> Colestasis intrahepática del embarazo (CIE)

Es un trastorno hepático que se desarrolla a finales del segundo trimestre o principios del tercer trimestre. Se caracteriza por la acumulación de ácidos biliares en la sangre debido a la alteración del flujo biliar hepático. El síntoma principal es el prurito intenso, que a menudo comienza en palmas y plantas antes de extenderse a otras zonas. Ocasionalmente, también puede presentarse ictericia.

La CIE se debe a una combinación de factores genéticos, hormonales y ambientales. Las variaciones en varios genes implicados en la síntesis y el transporte de ácidos biliares, en particular ABCB4, que facilita el transporte de fosfolípidos a la luz canalicular en presencia de sales biliares, aumentan el riesgo de desarrollar CIE. Este gen codifica una proteína que transporta fosfolípidos a través de las membranas celulares del hígado, liberándolas en la bilis. Además, las hormonas del embarazo, como el estrógeno y la progesterona, deterioran aún más la capacidad del hígado para transportar eficazmente los ácidos biliares.

La CIE presenta riesgos significativos para el feto, incluyendo mayor probabilidad de parto prematuro, dificultad respiratoria, aspiración de meconio, sufrimiento fetal y muerte fetal. El manejo se centra en el alivio de los síntomas y la monitorización de los niveles de ácidos biliares para planificar el momento del parto.

Medicamentos como el ácido ursodesoxicólico se utilizan comúnmente, y el parto generalmente se recomienda entre las 36 y 39 semanas, siendo más temprano en casos graves. La CIE puede reaparecer en hasta el 90 % de los embarazos futuros. Por lo tanto, la estrecha vigilancia y el manejo tanto por parte del obstetra como del hepatólogo son cruciales para minimizar los riesgos fetales.

> Impétigo herpetiforme (IH)

Es una dermatosis poco frecuente y potencialmente mortal, que suele presentarse durante el tercer trimestre y puede reaparecer en embarazos posteriores. Se caracteriza por placas eritematosas con pústulas estériles agrupadas marginalmente, que aparecen principalmente en las regiones de flexión. Estas lesiones pueden erosionarse, formar costras e incluso impetiginizarse al propagarse centrífugamente.

El IH a veces se asocia con hipoparatiroidismo e hipocalcemia. Los síntomas sistémicos pueden incluir náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos, diarrea, shock hipovolémico, convulsiones y malestar general.

Es fundamental corregir de inmediato los desequilibrios hidroelectrolíticos, en particular la hipovolemia, la hipocalcemia y los niveles bajos de vitamina D. Los corticosteroides sistémicos son la base del tratamiento, aunque su uso excesivo se ha asociado con retraso del crecimiento intrauterino y paladar hendido en neonatos. La ciclosporina es otra opción de tratamiento, con resultados variables. Los fármacos biológicos, como el infliximab y el adalimumab, clasifican como fármacos de categoría B durante el embarazo.

La fototerapia, específicamente la UVB de banda estrecha, se considera una de las modalidades de tratamiento más seguras y puede añadirse al tratamiento cuando no se puede lograr una respuesta adecuada con los corticosteroides.

El tratamiento de las afecciones cutáneas durante el embarazo es electivo. Algunos medicamentos utilizados pueden causar daños al feto, por lo que existe una reticencia general a recetar medicamentos orales durante el embarazo.

> Tratamientos tópicos seguros

Los agentes antibacterianos tópicos, como la mupirocina o la clindamicina, pueden tratar o prevenir infecciones cutáneas durante el embarazo. Los efectos secundarios son infrecuentes, e incluyen irritación, sequedad o enrojecimiento de la piel.

Los antifúngicos tópicos, como el clotrimazol, el ketoconazol y la terbinafina, suelen ser bien tolerados, y los efectos secundarios como escozor, picazón o enrojecimiento son poco frecuentes. Las cremas, geles y jabones con peróxido de benzoilo pueden ser eficaces para el tratamiento del acné. Sin embargo, los efectos secundarios comunes incluyen sequedad, descamación e irritación.

Los retinoides tópicos también se utilizan para el acné, pero pueden causar ardor intenso, escozor, sequedad, enrojecimiento o descamación. Los productos con ácido salicílico pueden ayudar con el acné y las verrugas, y suelen causar irritación cutánea leve.

Los corticosteroides son los principales antiinflamatorios tópicos utilizados durante el embarazo para reducir el edema, el prurito y el enrojecimiento causados por eccema o reacciones alérgicas. Si bien son eficaces, deben usarse con precaución en zonas sensibles como el rostro, ya que su uso prolongado puede causar adelgazamiento de la piel, estrías y erupciones similares al acné. 

> Tratamientos sistémicos seguros

Los datos sobre seguridad y eficacia de las terapias sistémicas, como la quimioterapia, la terapia hormonal y la terapia dirigida durante el embarazo, son limitados, pero están disponibles. Ciertos medicamentos sistémicos deben evitarse durante el embarazo, como el tamoxifeno (terapia hormonal) y la herceptina/trastuzumab (terapia dirigida).

La ciclosporina se identificó como el tratamiento sistémico a largo plazo de primera elección para la dermatitis atópica durante la preconcepción, el embarazo y la lactancia. No hubo consenso sobre los medicamentos de segunda elección para la dermatitis atópica durante la preconcepción o el embarazo, aunque dupilumab y azatioprina se consideraron adecuados durante la lactancia.

Los inhibidores de la quinasa Janus (JAK), el metotrexato y el micofenolato de mofetilo generalmente deben ser evitados durante estos períodos.

Los cambios cutáneos que se producen durante el embarazo son resultado directo de la compleja interacción de factores hormonales, mecánicos e inmunológicos. Si bien a menudo son benignos, pueden afectar significativamente la comodidad física y el bienestar psicológico de la mujer.

Comprender los mecanismos subyacentes y las manifestaciones de estas alteraciones cutáneas es necesario para brindar una atención prenatal integral. Al reconocer estas afecciones, los profesionales de la salud pueden mejorar el manejo de estas pacientes. Además, el énfasis en las medidas preventivas, las estrategias de manejo eficaces y la educación del paciente pueden mitigar los efectos adversos de estos cambios. 

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol