AVE na gestação e puerpério: posicionamento da American Heart Association

O acidente vascular encefálico (AVE) representa uma complicação grave e potencialmente devastadora durante o ciclo gravídico-puerperal, afetando aproximadamente 20 a 40 em cada 100.000 gestações. Embora seja considerado um evento raro, sua incidência aumenta significativamente em subgrupos de alto risco, como em pacientes com pré-eclâmpsia. Atualmente, o AVE é responsável por cerca de 4% a 6% das mortes maternas nos Estados Unidos, um dado que pode estar subestimado, uma vez que óbitos por AVE fatal associados a distúrbios hipertensivos da gestação (DHG) podem ser categorizados apenas como complicações da hipertensão. Os desfechos clínicos variam consideravelmente: enquanto alguns estudos apontam taxas de recuperação funcional animadoras de até 90%, outros registram uma mortalidade de até 20%, evidenciando que o impacto total da incapacidade materna a longo prazo ainda não é totalmente compreendido.

O manejo clínico de gestantes com AVE enfrenta desafios significativos, como atrasos frequentes no diagnóstico e uma carência de diretrizes terapêuticas específicas, resultante da exclusão sistemática desse grupo de grandes ensaios clínico. Diante dessa lacuna, a American Heart Association reuniu um painel multidisciplinar de especialistas para consolidar o conhecimento atual. Sendo assim, a declaração científica visou fornecer uma base para a tomada de decisão clínica e o aconselhamento de pacientes, abordando desde a fisiopatologia e prevenção até o tratamento agudo e a recuperação.

A gestação promove uma série de adaptações fisiológicas essenciais para o desenvolvimento fetal, mas que inerentemente elevam o risco de AVE. Um dos pilares dessa mudança é o estado de hipercoagulabilidade, caracterizado pelo aumento dos níveis dos fatores VII, VIII e X, do fator de von Willebrand e do fibrinogênio, concomitante à redução da proteína S e ao aumento de agentes antifibrinolíticos. Quando esses fatores se somam a quadros de desidratação, como na hiperêmese gravídica, estase venosa por compressão uterina das veias pélvicas ou trauma vascular durante o parto, o risco de eventos tromboembólicos e trombóticos é significativamente ampliado.

No âmbito cardiovascular, observa-se uma redução na resistência vascular sistêmica e um aumento expressivo no volume plasmático e no débito cardíaco, que pode chegar a 45%. Simultaneamente, o sistema imunológico passa por modulações distintas: uma fase pró-inflamatória no primeiro trimestre para a implantação, uma fase anti-inflamatória no segundo para o crescimento fetal e um retorno ao estado pró-inflamatório no momento do parto. Pacientes com condições autoimunes prévias, como o lúpus eritematoso sistêmico, enfrentam interrupções imunológicas inerentes e apresentam um risco de AVE duas a três vezes maior, especialmente em idades mais precoces, além de estarem mais propensas a outras complicações como parto prematuro e distúrbios hipertensivos.

As infecções durante a gravidez, particularmente as geniturinárias e a sepse, também desempenham um papel crítico na fisiopatologia do AVE. Estudos indicaram que a presença de infecção na admissão para o parto dobra as chances do acidente vascular, sendo que quadros de sepse podem aumentar esse risco em dez vezes. Além disso, a infecção tem sido especificamente associada a readmissões por AVE isquêmico no período pós-parto.

Provavelmente, os DHGs sejam os fatores contribuintes mais significativos para o AVE, elevando seu o risco em até cinco vezes. A pré-eclâmpsia, em particular, foi associada à hiperatividade do sistema nervoso simpático e responde por quase metade das hospitalizações por AVE relacionado à gravidez nos Estados Unidos.

Por fim, outras comorbidades crônicas e determinantes sociais de saúde moldam o perfil de risco. Condições como diabetes, obesidade e enxaqueca com aura são fatores de risco importantes. Adicionalmente, as disparidades raciais são marcantes: pacientes negras apresentam o dobro do risco de AVE em comparação com as brancas, mesmo após ajustes socioeconômicos, refletindo o impacto profundo dos determinantes sociais de saúde nos desfechos maternos.

Os mecanismos que levam ao AVE durante a gestação ou no pós-parto são heterogêneos e apresentam perfis distintos da população geral.

O AVE hemorrágico, que engloba a hemorragia intracerebral (HIC) e a subaracnóidea (HSA), é significativamente mais comum em gestantes do que em mulheres não grávidas da mesma idade, com um risco máximo concentrado nos períodos periparto e pós-parto. Esse tipo de evento está estreitamente vinculado aos DHGs, e a mortalidade associada pode chegar a 20% nos casos relacionados à gravidez. Além da hipertensão, as malformações cerebrovasculares (como aneurismas e malformações arteriovenosas) são causas importantes. Condições como a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR) e a síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES), frequentemente associadas à pré-eclâmpsia e eclampsia, também desempenham um papel crítico ao causarem disfunção na autorregulação cerebral.

No que diz respeito ao AVE isquêmico, a maioria dos casos é classificada como criptogênica, ou seja, de causa indeterminada após investigação inicial. Entre as causas identificadas, destacam-se a dissecção da artéria cervical (11%), que é cinco vezes mais comum nesta população do que na geral, e o cardioembolismo (13%). A dissecção ocorre com maior frequência no pós-parto, possivelmente devido a alterações hormonais que fragilizam a parede vascular. O risco cardioembólico é elevado por condições como a cardiomiopatia periparto e anomalias estruturais, como o forame oval patente (FOP).

Finalmente, a trombose venosa encefálica (TVC) apresenta um aumento de risco superior a oito vezes durante o ciclo gravídico-puerperal em comparação com mulheres não grávidas. A grande maioria dos seus diagnósticos ocorre no pós-parto, sendo que o risco pode chegar a ser 19 vezes maior nas primeiras seis semanas após o nascimento. O principal fator fisiopatológico é a hipercoagulabilidade inerente à gestação.

A prevenção deve ser iniciada idealmente antes da concepção, com foco na otimização da saúde pré-gestacional por meio do rastreamento de comportamentos modificáveis, condições médicas e determinantes sociais de saúde. O manejo rigoroso dos distúrbios hipertensivos é o pilar central dessa prevenção, uma vez que a maioria dos AVEs fatais maternos é considerada evitável com um controle pressórico mais precoce e agressivo. É fundamental observar as definições diagnósticas: enquanto na população geral a hipertensão é ≥130/80 mmHg, na gestação e pós-parto o limiar é ≥140/90 mmHg, sendo que níveis ≥160/110 mmHg configuram uma emergência médica que exige tratamento imediato. Para pacientes com hipertensão crônica, o alvo terapêutico recomendado é <140/90 mmHg. No período pós-parto, o alvo ideal ainda é debatido entre metas obstétricas (<140/90 mmHg) e alvos da clínica médica (<130/80 mmHg), mas o uso de monitoramento residencial da pressão arterial tem se mostrado uma estratégia promissora para reduzir a morbidade.

Além do controle da pressão, um estudo demonstrou que o uso de aspirina em baixa dose demonstrou reduzir significativamente o risco de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco, enquanto o sulfato de magnésio e o uso de anti-hipertensivos permanecem como o padrão-ouro para a prevenção de convulsões na pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Quanto à farmacoterapia, labetalol e nifedipina de liberação prolongada são agentes de primeira linha, enquanto inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina e inibidores diretos da renina são estritamente contraindicados na gestação devido ao potencial de dano fetal.

Condições cardíacas e hematológicas exigem vigilância específica. A cardiomiopatia periparto (PPCM) eleva drasticamente o risco de AVE (140 por 10.000 partos), especialmente se a fração de ejeção for inferior a 35%. O uso de agentes antiplaquetários e antitrombóticos devem ser guiados por uma equipe multidisciplinar. Pacientes com cardiopatias congênitas e derivação (shunt) direita-esquerda devem utilizar linhas intravenosas com filtro para reduzir o risco de embolia gasosa paradoxal. No âmbito hematológico, pacientes com síndrome antifosfolípide devem receber aspirina, e a anticoagulação profilática pode ser adicionada após avaliação individualizada.

Para pacientes com arteriopatias, o manejo deve ser personalizado. Na doença de Moyamoya, é essencial evitar a desidratação e a hipotensão em todos os estágios do parto, além de considerar o uso de aspirina. Em casos de malformações arteriovenosas (MAV) ou aneurismas, o cuidado deve ser coordenado por uma equipe multidisciplinar. Curiosamente, não existem dados que sugiram que a cesariana eletiva previna a ruptura dessas lesões em comparação ao parto vaginal.

A prevenção secundária visa reduzir o risco de recorrência de AVE em mulheres com histórico de eventos cerebrovasculares, sejam eles prévios ou ocorridos em uma gestação anterior. Embora o risco absoluto de um novo AVE durante uma gestação subsequente seja considerado baixo, existe um risco aumentado de complicações obstétricas, como aborto espontâneo e morte fetal, particularmente em pacientes com histórico de AVE isquêmico ou TVC.

As estratégias de prevenção são estritamente guiadas pelo mecanismo etiológico do evento inicial. Para a maioria das pacientes, o uso de aspirina em dose baixa é considerado seguro e recomendado. EM situações de alto risco, como na presença de síndrome antifosfolípide (SAF), válvulas cardíacas mecânicas ou histórico de AVE cardioembólico, a recomendação padrão é a anticoagulação terapêutica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) durante toda a gestação. Em casos específicos de AVE criptogênico associado ao forame oval patente (FOP), o fechamento da comunicação interatrial pode ser considerado antes de uma futura gestação, especialmente se a probabilidade de relação causal for alta (score RoPE ≥7).

O manejo clínico ideal deve incluir o aconselhamento pré-concepcional, abordando a revisão dos riscos, a cessação do tabagismo, o controle de peso e a segurança das medicações.

O manejo do AVE agudo durante a gestação e o puerpério exige o reconhecimento imediato dos sinais e sintomas, que podem incluir déficits neurológicos focais ou cefaleias intensas, frequentemente em um contexto de pressão arterial elevada.

No que tange à propedêutica diagnóstica, a neuroimagem nunca deve ser negada ou retardada em função da gravidez. A tomografia computadorizada (TC), a angiografia por TC e a ressonância magnética (RM) sem contraste são modalidades seguras para a avaliação rápida. É importante notar que as diretrizes atuais não recomendam a proteção de chumbo no útero gravídico durante a TC, pois isso pode interferir nos sensores do equipamento, resultando em maior exposição à radiação ou redução da qualidade do exame. O contraste iodado pode ser utilizado se os benefícios superarem os riscos, enquanto o uso de gadolínio na RM deve ser reservado para casos em que o estudo contrastado seja essencial para o diagnóstico e não possa ser adiado.

Quanto às terapias de reperfusão, o uso de alteplase intravenosa é suportado durante a gravidez quando os potenciais benefícios na prevenção de incapacidade a longo prazo superam os riscos de sangramento uterino. No entanto, os riscos de hemorragia sistêmica devem ser cuidadosamente pesados se houver previsão de parto ou cirurgia iminente. A trombectomia mecânica é recomendada para oclusões de grandes vasos, sendo a abordagem transradial preferida para reduzir a exposição fetal à radiação. Durante procedimentos neurocirúrgicos ou endovasculares no terceiro trimestre, sugere-se o monitoramento fetal contínuo.

Para o manejo dos AVEs hemorrágicos (HIC e HSA), a abordagem também deve ser multidisciplinar, podendo incluir a evacuação de hematomas ou a segurança de aneurismas por clipagem ou embolização com molas. É fundamental destacar que a ocorrência de um AVE, isoladamente, não é indicação para parto imediato. A estabilização materna deve ser a prioridade absoluta e, se a sua condição for estável, a continuação da gravidez é preferível para permitir a maturação fetal.

O manejo do parto em pacientes com histórico de AVE deve priorizar a segurança materna, fundamentando-se em um controle hemodinâmico cuidadoso e na colaboração de uma equipe multidisciplinar. A estabilização materna deve preceder o parto, exceto em casos onde o nascimento seja essencial para a ressuscitação materna. Notavelmente, a ocorrência de um AVE, por si só, não é uma indicação para o parto imediato.

Quanto à via de nascimento, o parto vaginal é preferido por evitar o estresse hemodinâmico e os riscos cirúrgicos inerentes à cesariana. O uso de analgesia epidural é benéfico para mitigar picos de pressão arterial causados pela dor, e o parto assistido (fórceps ou vácuo) pode ser empregado para reduzir o esforço de Valsalva em pacientes com condições como dissecção arterial cervical. A cesariana deve ser restrita a indicações obstétricas padrão ou a cenários neurológicos críticos, como hipertensão intracraniana ou hemorragia ativa, onde o esforço expulsivo é contraindicado.

Em termos de anestesia, a técnica neuraxial é considerada segura para a maioria dos casos isquêmicos sem coagulopatia, enquanto a anestesia geral deve ser monitorada de perto devido ao risco de maior variabilidade pressórica. No período pós-parto, recomenda-se o monitoramento em unidade de alta complexidade por 24 a 72 horas, com metas pressóricas individualizadas conforme o tipo de AVE. É fundamental evitar fármacos simpatomiméticos e derivados do ergot (como a metilergonovina) em pacientes com risco de vasoespasmo cerebral, especialmente no contexto de pré-eclâmpsia ou SVCR. Por fim, a maioria das medicações para AVE é compatível com a lactação, permitindo o apoio à amamentação após aconselhamento individualizado.

A recuperação do AVE em indivíduos gestantes ou no pós-parto apresenta desafios únicos, pois ocorre simultaneamente às demandas da maternidade. Estima-se que pelo menos um terço dessas pacientes enfrentará déficits residuais, que podem incluir prejuízos físicos (como hemiparesia), desafios cognitivos e questões psicossociais, como depressão ou ansiedade. Apesar disso, o prognóstico para essa população jovem é encorajador. Estudos apontaram que 90% das sobreviventes de AVE materno atingem a independência funcional. Para otimizar esses resultados, é recomendada uma abordagem de reabilitação multidisciplinar. O planejamento da alta deve considerar barreiras específicas, como a potencial separação entre a mãe e o recém-nascido durante a reabilitação intensiva, integrando a família e os cuidadores no estabelecimento de metas.

Um aspecto central do cuidado pós-AVE é a prevenção secundária aliada às metas de lactação. A escolha dos medicamentos deve basear-se em uma decisão compartilhada, considerando que a maioria das medicações relacionadas ao AVE é compatível com a amamentação, embora o uso de estatinas geralmente não seja recomendado durante este período. Quanto ao planejamento familiar, o aconselhamento contraceptivo é fundamental: métodos contendo estrogênio devem ser evitados devido ao aumento do risco de recorrência de AVE, sendo preferíveis as opções de progestagênio isolado (orais, implantes ou DIU), o DIU de cobre ou métodos de barreira, que não demonstraram elevar o risco de trombose.

Por fim, a vigilância da saúde mental, do sono e da saúde sexual é indispensável para uma recuperação plena. Transtornos de humor e do sono são comuns e podem ser exacerbados pelas flutuações hormonais do pós-parto, por isso, recomenda-se a triagem rotineira para ansiedade e depressão com ferramentas validadas. Distúrbios do sono, como insônia e apneia obstrutiva, devem ser investigados, pois estão associados a piores desfechos funcionais e maior risco de recorrência. Além disso, a disfunção sexual, que afeta mais da metade das sobreviventes, é um tópico frequentemente negligenciado que deve ser abordado ativamente para melhorar a qualidade de vida da paciente e de seu parceiro.