Avanços no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) permanece como uma importante causa de mortalidade e morbidade em todo o mundo. Nas últimas décadas, avanços provenientes de ensaios clínicos randomizados ampliaram progressivamente as opções terapêuticas, estabelecendo os betabloqueadores e os antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM), em associação a inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), como terapias fundamentais. Posteriormente, a introdução dos inibidores do receptor da angiotensina–neprilisina (ARNi), como alternativa preferencial aos IECA/BRA, e dos inibidores do cotransportador sódio‑glicose 2 (SGLT2i) consolidou os quatro pilares terapêuticos da ICFEr.

Mais recentemente, agentes com novos mecanismos de ação, como vericiguate e omecamtiv mecarbil, demonstraram benefícios clínicos adicionais. Apesar de meta-análises anteriores indicarem superioridade da combinação de ARNi, betabloqueadores, ARM e SGLT2i, novos ensaios publicados recentemente forneceram evidências adicionais sobre o papel de agentes mais recentes, como o vericiguate. Diante disso, van Essen e colaboradores (2025) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise em rede para avaliar a eficácia comparativa das combinações terapêuticas atuais em pacientes com ICFEr, com foco em desfechos clínicos e impacto na expectativa de vida.

Foram incluídos 89 ensaios clínicos randomizados publicados entre 1987 e abril de 2025 nas bases MEDLINE, Embase e Cochrane CENTRAL, totalizando 103.754 pacientes com ICFEr. O estudo avaliou intervenções farmacológicas tradicionais e contemporâneas, utilizadas isoladamente ou em combinação. O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas, enquanto os desfechos secundários incluíram mortalidade cardiovascular e o desfecho composto de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca.

A terapia quíntupla com ARNi, betabloqueadores, ARM, inibidores de SGLT2 e vericiguate apresentou a maior redução de mortalidade por todas as causas (HR: 0,35; IC95%: 0,27–0,45) e mortalidade cardiovascular (HR: 0,30; IC95%: 0,22–0,39) em comparação ao placebo, superando significativamente a terapia quádrupla sem vericiguate (mortalidade por todas as causas: HR: 0,39; IC95%: 0,32–0,49; mortalidade cardiovascular: HR: 0,34; IC95%: 0,27–0,44). Resultados semelhantes foram observados para o desfecho composto de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca.

 Modelos de sobrevida estimaram ganhos substanciais de expectativa de vida com as combinações terapêuticas contemporâneas. Em pacientes de 70 anos, a terapia quádrupla proporcionou um ganho de 5,3 anos de vida em relação à ausência de tratamento, enquanto a terapia quíntupla alcançou 6,0 anos adicionais, com benefícios ainda mais pronunciados em pacientes mais jovens, chegando a até 9,2 anos.

Em resumo, o artigo de van Essen e colaboradores (2025) reforçou o benefício substancial associado à mortalidade e morbidade da terapia quádrupla com ARNi, betabloqueadores, ARM e inibidores do SGLT em pacientes com ICFEr. A adição de vericiguate proporcionou um ganho incremental de sobrevida de aproximadamente 0,7 ano além daquele alcançado com a terapia quádrupla. No entanto, esses resultados devem ser interpretados com cautela, por derivarem de uma análise exploratória baseada em um desfecho secundário de um único ensaio clínico.

Fonte: Pharmacologic Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: An Updated Systematic Review and Network Meta-Analysis | JACC