Ateneos Clínicos del Hospital Carlos Bonorino Udaondo

Etiologías infrecuentes de pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica  es una enfermedad inflamatoria bien conocida por sus aspectos clínicos y epidemiológicos pero aún oscura en cuanto a etiología y patogénesis.

La pancreatitis crónica autoinmune es una entidad que puede ser identificada sobre evidencias clínicas, radiológicas, bioquímicas e histológicas.

Hay dos aspectos de esta enfermedad que son realmente relevantes:

1- el correcto diagnóstico diferencial con el cáncer de páncreas evitaría cirugías innecesarias.

2- la respuesta al tratamiento con esteroides presenta  excelentes resultados.

Caso Clínico

N.M.
Sexo: femenino
Edad: 50 años
Motivo de consulta: Dolor abdominal epigástrico, ictericia, pérdida de peso  de 2  meses de evolución.
Antecedentes: hipertensión, broncoespamo, colecistectomía.
Examen físico: ictericia, dolor epigástrico a la palpación.

Laboratorio:
Eritrosedimentación: 134mm.
BT: 4.2 mg%, BD: 1.8 mg%, FAL: 1825 mUI/ml.,  GGT: 255 mUI/ml.
TGO:247 mUI/ml. y TGP: 169 mUI/ml.
Albúmina: 2.6 g/dl. , Gammaglobulina:1.65

Ecografía: Hígado sin alteraciones , vía biliar intrahepática levemente dilatada, colédoco proximal 5mm., distal 8 mm., pared coledociana 3mm. Páncreas aumentado de tamaño, irregular, imagen heterogénea de 35 mm. en cabeza. Impresión diagnóstica: tumor de páncreas - colangitis.
Tomografía abdominal: agrandamiento tumoral de cabeza de páncreas.

Pasa a cirugía con diagnóstico de cáncer de páncreas.

Cirugía: Páncreas aumentado de tamaño, consistencia duro-pétrea. (Biopsia por congelación negativas para atipías). Vía biliar no dilatada. Hígado sin alteraciones. Colangiografía intraoperatoria:  estenosis del  colédoco retropancreático, buen pasaje del contraste a duodeno. En el postoperatorio, se encuentra asintomática,  con mejoría parcial de colestasis.  (BT: 1.1mg%, BD: 0.4 mg%, FAL: 900 UI/ml.,  GGT: 150 mUI/ml.,  TGO: 44 mUI/ml. y TGP: 47 mUI/ml.)     

A los 3 meses presenta ictericia, prurito, exacerbación de colestasis. (BT: 3.4mg%, BD: 2.1 mg%, FAL: 1482 mUI/ml.,  GGT: 274 mUI/ml.,  TGO:305mUI/ml. y TGP: 145 mUI/ml.)

Ecografía: páncreas aumentado de tamaño, cabeza heterogénea de 40mm; adenopatías peripancreáticas, vía biliar intrahepática mínimamente dilatada; colédoco proximal 7 mm., distal 18 mm., pared engrosada.

Impresión Diagnóstica: Tumor de cabeza de páncreas, colangitis.

Segunda Cirugía: se constata grosero tumor de cabeza de páncreas de 8x10x4 cm., que se considera irresecable. Hígado sin metástasis. Vía biliar dilatada, se realiza coledocoduodenoanastomosis.

Biopsia pancreática: tejido fibroso denso con infiltrado linfocitario, escasos acinos y conductos atrapados. Ausencia de atipías.

Biopsia hepática: leve alteración de la estructura trabecular y lobulillar con fenómenos regenerativos, espacios porta agrandados por fibrosis estelar, periductal y perisinusoidal en sectores, infiltrado linfocitario que transgrede la placa limitante en focos, numerosos histiocitos con citoplasma granular PAS positivos.

En el postoperatorio alejado evoluciona con períodos de prurito y colestasis. (BT: 0.9 mg%, BD: 0.2 mg%, FAL: 1123 mUI/ml.,  GGT: 149 mUI/ml., TGO:100 mUI/ml. y TGP: 77 mUI/ml., Albúmina: 3.55 g/dl. , Gammaglobulina:2.99 g/dl.)

Dos años después de la operación consulta por esteatorrea,  se reevalua a la paciente.

Laboratorio:
Van de Kamer: 25.7 gr./24 hs., responde a enzimas pancreáticas.
ANA1/80 homogéneo, AMA (-) y ASMA (-).
CEA:2.1 nanogr/ml.    CA19.9:5.9 nanogr/ml.
Ecografía: agrandamiento global del páncreas.
TAC: aumento de tamaño de la cabeza pancreática, aerobilia, no adenomegalias.
CPRE: Wirsung irregular, con estenosis segmentaria. Discreta dilatación en tercio medio. Colédoco proximal y hepático común ligeramente dilatados, hepático izquierdo con falta de relleno en tercio medio y disminución de ramas secundarias, hepático derecho no se logra contrastar.
PBH: esteatosis, fibrosis de espacios porta y periductal, conductos deformados, colapsados y pericolangitis compatible con Colangitis esclerosante primaria.
Rectoscopía: sin alteraciones.

Se agrega ácido ursodesoxicólico mejorando colestasis. (BT: 1 mg%, BD: 0.4 mg%, FAL:548  mUI/ml., GGT:133  mUI/ml., TGO:77 mUI/ml. y TGP: 70 mUI/ml.)
                    
Paciente con evolución favorable, sin prurito ni diarrea. Se plantea diagnóstico de pancreatitis  crónica autoinmune y terapéutica con corticoides.

Fallece por causa no digestiva (Accidente cerebro vascular), antes de iniciar tratamiento