Aspectos a tener en cuenta para poder hacer prevención primaria de la preeclampsia

La preeclampsia sigue siendo uno de los problemas obstétricos más importantes. Como no se sabe fehacientemente la causa de esta patología, es difícil hacer una buena prevención primaria. En la última década se identificaron algunos factores de riesgo y la manipulación de estos factores podrían disminuir la frecuencia. Se asume que la hipertensión inducida por el embarazo es una respuesta a un estado patológico. Sin embargo, la hipertensión sin proteinuria no se asocia con una mayor mortalidad perinatal ni con un menor peso al nacer. En los casos menos frecuentes de hipertensión severa, con proteinuria, de comienzo al final del segundo trimestre o principios del tercero, hay un aumento de la morbimortalidad perinatal. Estos son los casos que se designan como preeclampsia.

La prevención de la preeclampsia es un gran paso en los cuidados prenatales. La prevención primaria es el intento de evitar que ocurra la enfermedad; la prevención secundaria en el contexto de la preeclampsia implica cortar el proceso de la enfermedad antes de que se desencadene la clínica y la prevención terciaria significa la prevención de las complicaciones lo que sería algo así como la instauración del tratamiento.

Prevención primaria de la preeclampsia

La manera de prevenir una enfermedad es conociendo su fisiopatología. La alteración en la invasión citotrofoblástica endovascular en las arterias espiraladas, una respuesta inflamatoria exagerada y una activación inapropiada de la célula endotelial son la llave a las causas de esta enfermedad. Pero, los mecanismos detrás de estos hechos no se conocen. Como se han identificado algunos factores de riesgo, la prevención primaria se basa en la manipulación de estos factores.

Exposición al esperma, el factor paterno y la edad

Una de las hipótesis de las causas de la preeclampsia es la mala adaptación inmunitaria. Esto se basa en los estudios epidemiológicos que muestran un efecto protector de la exposición al esperma, el impacto del cambio de pareja y el aumento en la frecuencia en los casos de inseminación con donante y con donación de ovocitos.

Los mecanismos involucrados en el efecto protector de la exposición al esperma no se conocen. Se están investigando el HLA soluble y el transforming growth factor-b1 en el plasma seminal en la respuesta inflamatoria postcoital. El efecto protector de la exposición por tiempo prolongado al esperma, podría explicar la alta incidencia de la preeclampsia en las adolescentes. Un estudio prospectivo de la relación entre la exposición al esperma y la preeclampsia muestra que (con mujeres que cohabitaron por más de 12 meses como referencia) la cohabitación por 0-4 meses se asoció con un riesgo relativo de 11.6, un período de 5-8 meses con un riesgo relativo de 5.9, y un período de 9-12 meses con un riesgo relativo de 4.2 para el desarrollo de una preeclampsia. La exposición al esperma por más tiempo (luego de comenzar a utilizar el preservativo para prevenir la infección por HIV) podría ser una medida preconcepcional para mejorar los resultados al igual que el suplemento de folatos. Se requieren más estudios para determinar si las distintas formas de exposición al esperma podrían ser beneficiosas en los resultados.

Generalmente, se considera a la preeclampsia como una enfermedad de primigestas. El antecedente de un embarazo previo normal se asocia con una menor frecuencia de preeclampsia. El efecto protector de la multiparidad se pierde al cambiar de pareja. Robillard y colaboradores sugirieron el uso del término primipaternidad en vez de primiparidad para describir el status epidemiológico de la preclampsia. Los datos basados en la población de Noruega (1967-92; cerca de 60 000 nacimientos al año) confirma el impacto de los factores paternos en el riesgo de desarrollar una preeclampsia. Los hombres cuyas mujeres tuvieron una preclampsia tuvieron el doble de riesgo de tener otra pareja con preeclampsia (OR [odds ratio] 1.8; IC 95% 1.2-2.6, luego de ajustarlo por la paridad), sin tener en cuenta si ella había tenido o no un embarazo con preeclampsia. El riesgo de una preeclampsia en un segundo embarazo aumenta con la edad materna (1.3 por cada 5 años; p<0.0001) y con el intervalo entre los embarazos (1.5 por 5 años de intervalo entre el primero y el segundo embarazo; p<0.0001). En términos de prevención primaria, estos hallazgos sugieren que es mejor permanecer con la misma pareja si el primer embarazo no se complicó con una preeclampsia, tener embarazos con hombres con bajo riesgo y tener hijos a una edad en que el endotelio todavía puede sufrir el stress inflamatorio asociado a la gestación. Hay que tener en cuenta que en lo que respecta a preeclampsia, el cuidado prenatal de las multíparas con una nueva pareja debe ser la misma que en las primigestas.

Obesidad e insulinorresistencia

La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de la hipertensión inducida por el embarazo. En la mayoría de los trabajos el riesgo relativo para obesidad es de 3. En el estudio de Conde-Agudelo y Belizan, en una cohorte de 878 680 embarazos, la frecuencia de preeclampsia en mujeres flacas (con un índice de masa corporal <19.8) fue de 2.6% versus 10.1% en las mujeres obesas (con un índice de masa corporal >29.0). La obesidad se relaciona con la resistencia a la insulina. El mecanismo exacto por el que la obesidad y la resistencia a la insulina se asocian con un aumento en el riesgo de preeclampsia no se conoce. Las posibles explicaciones son: el aumento de la circulación hiperdinámica asociada a la obesidad; la dislipidemia o el aumento del stress oxidativo mediado por citoquinas y el efecto hemodinámico directo de la hiperinsulinemia (aumento de la actividad simpática y de la resorción tubular de sodio).

El aumento a nivel mundial de la obesidad llevaría a un aumento en la incidencia de preeclampsia. La prevención o tratamiento de la obesidad disminuiría la frecuencia de la hipertensión. Se ha establecido que tener un bajo peso por un retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es un factor de riesgo importante para el desarrollo de resistencia a la insulina en la vida adulta. La prevención del RCIU podría, en teoría, contribuir a la prevención primaria de la preeclampsia y del RCIU en la siguiente generación.

Tabaquismo

El cigarrillo se asocia con una disminución en el riesgo de desarrollar una preeclampsia en un 30-40%. Sin embargo, este beneficio se cancela por el efecto negativo que tiene sobre el crecimiento fetal, el riesgo de desprendimiento de placenta y sobre la salud materna. De todas maneras, entender el mecanismo por el cual el cigarrillo protege de la preeclampsia podría ayudar a revelar aspectos importantes de la fisiopatología. El efecto beneficioso podría estar mediado por la nicotina por la inhibición de la interleukina-2 y la producción del factor de necrosis tumoral por las células mononucleares.

Artículo comentado por la Dra. Marisa Géller, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología