La evaluación tardía por el nefrólogo aumenta el riesgo de muerte

En la revista Annals of Internal Medicine  último1 puede leerse un artículo relacionado con el momento en que los pacientes con insuficiencia renal crónica son derivados al especialista, lo que pone de relieve una vez más la importancia del trabajo interdisciplinario y la imposibilidad muchas veces de cumplir con lo que es mejor para el paciente, en este caso por la existencia de un trabajo clínico muy complicado, antes de que el paciente llegue a la diálisis. Lamentablemente, en este trabajo también se comprueban las diferentes oportunidades que tienen los enfermos, dependiendo de su nivel socioeconómico y etnicidad.

La insuficiencia renal crónica comprende el manejo de las complicaciones y la preparación para una posible diálisis, pero muchas veces los nefrólogos se quejan de que los pacientes no son enviados en el momento apropiado para su evaluación.

En un intento de modificar esta situación, un grupo de especialistas del Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program and Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, de la Johns Hopkins University School of Medicine, en Maryland, ha realizado un trabajo para identificar los factores que se asocian con la evaluación tardía de esos pacientes y evaluar al mismo tiempo si ese retardo en la evaluación tiene consecuencias negativas sobre la supervivencia del paciente, una vez que éste ha llegado a la enfermedad renal terminal.

Los especialistas realizaron un estudio de cohorte prospectivo con los datos recogidos en 81 servicios de diálisis de Estados Unidos, en la cual se incluyeron 828 pacientes con una enfermedad renal terminal de reciente comienzo. Para evaluar aquellos interrogantes, se tuvo en cuenta cuál fue el momento de la primera evaluación hecha por el nefrólogo, antes de iniciar la diálisis.

De acuerdo con el tiempo transcurrido entre la decisión de dializar y la consulta con el nefrólogo, los autores hicieron la siguiente clasificación de la evaluación: tardía, (<4 meses),  intermedia (4 a 12 meses) o, temprana (>12 meses). Además, determinaron la tasa de mortalidad,  desde la iniciación de la diálisis hasta un seguimiento promedio de 2.2 años y, las características demográficas, clínicas y bioquímicas de los pacientes.

Luego de hacer el ajuste estadístico en cuanto a los factores de error potenciales, los autores comprobaron que la evaluación tardía era más común entre los hombre de raza negra que entre los de raza blanca (44.8% vs. 24.5%; P < 0.05), entre los pacientes sin cobertura médica, comparados con los que contaban con un seguro médico (56.7% vs. 29.0%; P < 0.05), y entre los pacientes con enfermedades concomitantes graves, comparados con los que padecían comorbilidades más leves (35.0% vs. 23.0%; P < 0.05).

Luego del ajuste según el método de diálisis, las características demográficas y el estado socioeconómico, mediante el análisis de regresión de riesgo proporcional Cox, comparado con los pacientes en quienes la evaluación se había hecho más tempranamente, el riesgo de muerte fue mayor entre los pacientes evaluados más tarde y fue menor para los pacientes en quienes la evaluación fue intermedia o temprana (índice de riesgo, 1.3 [95% CI, 0.87 a 2.06] para los pacientes con evaluación intermedia  y 1.8 [CI, 1.21 a 2.61] para los evaluados tardíamente).

Luego de otro ajuste para tales factores de riesgo, como al presencia y la gravedad de las condiciones comórbidas, la asociación permaneció baja. (índice de riesgo, 1.2 [CI, 0.73 a 1.82] para los pacientes evaluados en un punto intermedio y 1.6 [CI, 1.04 a 2.39] para los evaluados tardíamente).

Luego de este estudio, los autores llegaron a la conclusión de que la evaluación tardía por el nefrólogo de los pacientes con insuficiencia renal crónica se asocia con una carga mayor y más gravedad de las enfermedades concomitantes, la raza negra, la falta de cobertura médica y un acortamiento de la supervivencia.

Traducción y comentario: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la UBA.