Asma en la práctica real: uso de un mismo inhalador como mantenimiento y rescate

A pesar de la disponibilidad de guías internacionales actualizadas, persisten pacientes sintomáticos, exacerbaciones evitables y un control subóptimo de la enfermedad. Esto no responde únicamente a la complejidad del asma como entidad inflamatoria, sino también a errores frecuentes en su manejo: uso de broncodilatadores de acción corta (SABA) como única medicación, baja adherencia a los tratamientos controladores, uso intermitente de corticoides inhalados y deficiencias en la técnica inhalatoria. 

A partir de 2019, las guías internacionales, en un cambio que los propios expertos de GINA describieron como el más fundamental en el tratamiento del asma en los últimos 30 años, dejaron de considerar al SABA como una opción válida en monoterapia para el tratamiento del asma en adolescentes y adultos. Este posicionamiento se ha consolidado y actualizado en GINA 2025.

El motivo es claro: el SABA alivia el broncoespasmo, pero no actúa sobre el componente central de la enfermedad, que es la inflamación de la vía aérea. Siete años después de ese cambio, la brecha entre la evidencia disponible y la práctica clínica real sigue siendo el principal desafío. 

A partir de este cambio conceptual, se propone el uso de combinaciones de corticoide inhalado (ICS) y broncodilatador de acción prolongada con inicio rápido, como el formoterol, desde etapas iniciales del tratamiento. 

En este escenario surge la estrategia MART (Maintenance And Reliever Therapy), también denominada SMART en algunos ensayos clínicos de referencia (acrónimo vinculado al uso de budesonida-formoterol como inhalador único). Ambas denominaciones refieren al mismo principio: utilizar un mismo inhalador, tanto para el tratamiento de mantenimiento como para el alivio de los síntomas. De esta manera, cada vez que el paciente utiliza medicación de rescate, no solo obtiene broncodilatación inmediata, sino que también recibe tratamiento antiinflamatorio. 

Este punto es central. El cambio no es solamente farmacológico, sino conceptual: se deja de tratar exclusivamente el síntoma para tratar simultáneamente el proceso inflamatorio que lo genera. 

Es importante destacar que esta estrategia no es extrapolable a todas las combinaciones disponibles. No todos los broncodilatadores de acción prolongada (LABA) permiten su uso como medicación de rescate. El formoterol es el único LABA con inicio de acción rápido que cuenta con evidencia clínica robusta e indicación regulatoria para ser utilizado como medicación de rescate en el marco de esta estrategia. Otras moléculas, como el salmeterol, tienen un inicio de acción más lento y no son aptas para este uso. 

La evidencia que respalda esta estrategia es coherente. Diversos ensayos clínicos y estudios en condiciones de práctica real han demostrado una reducción significativa de las exacerbaciones graves, una menor necesidad de corticoides sistémicos y una disminución de las hospitalizaciones.

En pacientes con asma leve, los estudios SYGMA-1, SYGMA-2 y PRACTICAL mostraron que el uso de budesonida-formoterol a demanda o como mantenimiento con rescate fue superior al uso de SABA solo y comparable o superior a budesonida en dosis fija, con menor exposición acumulada a corticoides inhalados. 

Asimismo, el programa SABINA (Short-Acting Beta2-Agonist use IN Asthma), que incluyó datos de cohortes nacionales de múltiples países, demostró que el sobreuso de SABA se asocia de manera independiente con mayor riesgo de exacerbaciones graves y mortalidad, reforzando la necesidad de reducir su uso como estrategia terapéutica activa. 

La estrategia MART puede utilizarse en adultos y adolescentes (≥12 años) desde etapas iniciales del tratamiento, ya sea a demanda o como esquema de mantenimiento con rescate. Esto simplifica el tratamiento y mejora la adherencia, uno de los principales desafíos en el manejo del asma. 

En pediatría, la situación es diferente. La indicación principal de MART corresponde a pacientes de 12 años o más. En el grupo de 6 a 11 años, su uso puede considerarse en casos seleccionados, empleando dosis bajas y con seguimiento estrecho; la evidencia en este rango etario es más limitada y GINA 2025 la incluye con cautela. En menores de 6 años, no se recomienda. 

Más allá de la evidencia, el principal desafío no es farmacológico, sino educativo. El éxito de esta estrategia depende de que el paciente comprenda que un mismo inhalador cumple dos funciones y que el uso frecuente de medicación de rescate no es una conducta esperable, sino un indicador de mal control. 

Asimismo, no todos los pacientes son candidatos a esta estrategia. Es fundamental confirmar el diagnóstico de asma, asegurar una técnica inhalatoria adecuada, evaluar la adherencia y considerar la gravedad de la enfermedad antes de su implementación. 

El objetivo del tratamiento del asma no es únicamente aliviar los síntomas, sino controlar la inflamación de la vía aérea de manera sostenida. Reducir el uso de broncodilatadores de acción corta se asocia con una menor frecuencia de exacerbaciones graves, que constituyen el evento clínico prevenible más relevante vinculado con la morbimortalidad del asma. 

La evidencia ya ha cambiado. El desafío actual, siete años después, es trasladarla de manera efectiva a la práctica clínica diaria.

* Dra. Amelia Zarauza. Médica pediatra · Especialista en Alergia e Inmunología · Especialista en Medicina Ambiental Subdirectora de la Carrera de Especialistas en Alergia e Inmunología, UBA.