Artritis reumatoidea: cómo alcanzar la remisión y prevenir el daño articular

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmunitaria crónica caracterizada por inflamación sinovial simétrica, formación de autoanticuerpos y destrucción progresiva de las articulaciones. Sin tratamiento precoz, puede dañar el cartílago y el hueso, generar discapacidad irreversible y asociarse con afecciones extraarticulares, como nódulos reumatoideos, vasculitis o fibrosis pulmonar.

Aunque sigue un curso crónico y el tratamiento no se plantea en términos de curación, las terapias actuales buscan lograr la remisión o una baja actividad y prevenir el daño articular.

Esta revisión, publicada en Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2026, aborda los factores de riesgo, la epidemiología, la patogenia, la presentación clínica, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la AR. Incluyó 123 publicaciones, principalmente ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metanálisis y grandes estudios de cohortes.

En cuanto a los factores de riesgo, la susceptibilidad genética explica cerca del 60 % de la predisposición a desarrollar AR. Entre los factores ambientales asociados se encuentran el tabaquismo, la periodontitis y la exposición a sílice y contaminantes del aire. La infección por el virus de Epstein-Barr también se ha relacionado con la enfermedad.

Desde el punto de vista epidemiológico, la AR afecta al 0,53 % de los adultos a nivel mundial, es entre dos y tres veces más frecuente en mujeres y alcanza su máxima incidencia entre los 55 y 75 años.

En relación con la patogenia, la inflamación crónica puede estar precedida por alteraciones de las barreras mucosas oral, pulmonar e intestinal. En estas superficies, los antígenos microbianos citrulinados pueden desencadenar y mantener la producción de autoanticuerpos. En la articulación participan macrófagos, linfocitos T y B, células plasmáticas y fibroblastos. La respuesta inflamatoria favorece la degradación del cartílago y la erosión ósea. El factor reumatoideo y los anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA) pueden aparecer años antes de la artritis clínica.

La presentación clínica típica incluye dolor y tumefacción sinovial simétrica. Las articulaciones de la muñeca se comprometen en alrededor del 75 % de los casos y las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, en cerca del 65 %. También es frecuente el compromiso de las rodillas y de las articulaciones metatarsofalángicas, mientras que las interfalángicas distales no suelen verse afectadas. Cerca de tres cuartas partes de los pacientes presentan rigidez matinal de más de 30 minutos (figura 1).

Figura 1. Evolución de la artritis reumatoidea. Fuente: Smolen et al.

No existen criterios diagnósticos formales para la AR. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica e integra el patrón de articulaciones comprometidas, la serología y los reactantes de fase aguda. Al momento del diagnóstico, entre el 40 % y el 60 % de los pacientes presenta factor reumatoideo, ACPA o ambos autoanticuerpos; quienes no los presentan se consideran seronegativos. La proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden estar elevadas.

Los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) y la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) pueden contribuir al diagnóstico al considerar el número de articulaciones comprometidas, la serología, la duración de los síntomas y los reactantes de fase aguda (tabla 1).

Tabla 1. Criterios de clasificación de artritis reumatoidea del ACR y la EULAR. Fuente: Smolen et al. 

Las radiografías permiten identificar estrechamiento del espacio articular y erosiones, especialmente en manos y pies, aunque en etapas tempranas pueden ser normales. La ecografía y la resonancia magnética detectan sinovitis o tenosinovitis no visibles en las radiografías, pero no aportan beneficios adicionales para el seguimiento frente a la evaluación clínica o la radiografía simple.

Una vez establecido el diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD). En pacientes sin tratamiento previo y con hasta 3 años de evolución, la meta es alcanzar la remisión dentro de los 6 meses; cuando la enfermedad lleva más tiempo, la baja actividad puede ser un objetivo alternativo. Los DMARD modifican la evolución de la enfermedad y previenen el daño articular irreversible.

La actividad se evalúa mediante índices estandarizados. Si a los 3 meses no se consigue una mejoría de al menos el 50 % o a los 6 meses no se alcanza la remisión, el tratamiento debe modificarse.

La EULAR recomienda metotrexato como tratamiento inicial, excepto cuando existen contraindicaciones como insuficiencia renal, enfermedad hepática, consumo elevado de alcohol o embarazo. Se inicia con 7,5 a 10 mg por semana por vía oral y se aumenta hasta 20 a 25 mg semanales en 4 a 8 semanas. El ácido fólico reduce algunos efectos adversos y, si la vía oral no se tolera, puede considerarse la administración subcutánea.

También puede añadirse un corticoide a dosis bajas durante un periodo breve, con reducción progresiva y suspensión dentro de los 3 meses. Con metotrexato y corticoides, más del 40 % de los pacientes con diagnóstico reciente alcanza la remisión.

El ACR, en cambio, recomienda de forma condicional iniciar DMARD sintéticos convencionales sin corticoides a corto plazo.

Si el metotrexato está contraindicado o no se tolera, pueden utilizarse sulfasalazina o leflunomida.

Si no se cumple la meta terapéutica, pueden incorporarse DMARD biológicos dirigidos contra componentes de la respuesta inflamatoria, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) o el receptor de interleucina 6 (IL-6), entre otros. En general, muestran mayor eficacia combinados con metotrexato que en monoterapia.

Los DMARD sintéticos dirigidos, como los inhibidores de la cinasa de Janus (JAK), constituyen otra alternativa y su indicación debe considerar el riesgo cardiovascular, tromboembólico y de neoplasias.

Si un DMARD biológico o un inhibidor de JAK no logra la meta terapéutica, puede cambiarse a otro fármaco y, ante respuestas insuficientes repetidas con un mismo mecanismo, se debe rotar a uno diferente. Con las estrategias terapéuticas actuales, alrededor del 80 % de los pacientes alcanza la remisión o una baja actividad de la enfermedad.

Los DMARD biológicos y los sintéticos dirigidos aumentan el riesgo de infecciones graves. Antes de iniciarlos, debe descartarse tuberculosis latente y actualizarse el esquema de vacunación. Las recomendaciones del ACR incluyen vacunas frente a neumococo, herpes zóster, influenza y COVID-19, además de las indicadas según la edad, frente al virus del papiloma humano entre los 26 y 45 años y frente a hepatitis B en personas menores de 60 años no vacunadas previamente.

Los analgésicos y antinflamatorios pueden utilizarse como tratamiento complementario para el dolor. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ser útiles en algunos pacientes, y también deben abordarse el riesgo cardiovascular y el tabaquismo.

La respuesta clínica durante los primeros meses orienta el pronóstico. El objetivo no es solo aliviar el dolor y la inflamación, sino alcanzar la remisión o mantener una baja actividad de la enfermedad y prevenir el daño articular irreversible. Con las opciones terapéuticas disponibles, cerca de 8 de cada 10 pacientes alcanzan alguno de estos objetivos.