Nuevo estándar mexicano para tratar la hipertensión arterial

La hipertensión arterial sistémica (HAS) representa un desafío para la sostenibilidad del sistema de salud en México. Es el principal motor de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD).

La prevalencia es del 29,9 % sobre la población adulta mexicana. Se ha documentado un incremento preocupante de la mortalidad por esta causa, alcanzando las 18,7 defunciones por cada 100 000 habitantes. Y aunque existe un 17,7 % de diagnóstico previo y una alta tasa de prescripción (82,5 %), solo el 57,4 % de los pacientes tratados alcanzan las metas de control.

El propósito del PRONAM es unificar los criterios diagnósticos y terapéuticos bajo un estándar nacional, fortaleciendo la capacidad de respuesta del primer nivel de atención.

La HAS no debe ser interpretada como un hallazgo aislado, sino como una patología sistémica compleja. Su naturaleza multifactorial involucra una desregulación en los sistemas vascular, renal, nervioso y endocrino, lo que desencadena un daño progresivo que precede por años a la manifestación clínica.

• HAS esencial o primaria (90 %): De origen multifactorial, vinculada a determinantes genéticos y factores conductuales.
• HAS secundaria (10 %): Resultante de causas identificables (renales, endocrinas o metabólicas). Su diagnóstico ofrece la posibilidad de una cura etiológica o un control especializado.

El curso de la enfermedad se rige por el síndrome cardiorrenalmetabólico, donde el daño subclínico afecta de forma simultánea a múltiples sistemas:

La identificación precoz del daño orgánico es una salvaguarda clínica, pues la ventana de intervención antes de un desenlace fatal depende de la precisión del tamizaje inicial.

Un error de técnica invalida el juicio clínico, derivando en falsos positivos o falsos negativos. El cronograma de detección propuesto es:

• Paciente < 40 años (sin factores de riesgo): Medición cada 3 años.
• Paciente ≥ 40 años: Medición obligatoria anual.

El estándar de oro en la técnica de medición prioriza el uso de dispositivos automáticos validados. Los 8 pasos a cumplir son:

1. No conversar: Evitar hablar o escuchar activamente.
2. Apoyar la espalda: Posición sentada con soporte lumbar.
3. Vejiga vacía: Asegurar que el paciente haya evacuado antes de la toma.
4. Apoyar los pies: Mantener ambos pies planos sobre el suelo, sin cruzar.
5. No cruzar las piernas: Evitar alteraciones hemodinámicas posturales.
6. Brazo a la altura del corazón: Apoyado sobre una mesa o superficie estable.
7. Brazalete adecuado: Ajustado a la circunferencia real del brazo.
8. Brazo sin ropa: Colocación directa del brazalete sobre la piel.

El diagnóstico de HAS debe ser dinámico y sensible al perfil de riesgo cardiovascular. Los umbrales de intervención se ajustan para maximizar la protección orgánica en poblaciones de alta vulnerabilidad.

Los fenotipos especiales que se reconocen son la HAS de bata blanca (cifras elevadas solo en el entorno clínico) y la HAS enmascarada (cifras normales en el consultorio, pero elevadas en la vida cotidiana).

Todo diagnóstico debe integrarse mediante historia clínica, examen físico (IMC, circunferencia abdominal, fondo de ojo, soplos carotídeos/abdominales, frecuencia cardíaca y evaluación de pulsos), laboratorio (creatinina, TFG, electrolitos, perfil lipídico, HbA1c y microalbuminuria).

Establecido el diagnóstico, lo siguiente es la determinación del riesgo global del paciente para guiar la terapéutica. Para ello, se acepta el protocolo HEARTS de las Américas con categorización del riesgo a 10 años. En este modelo, tienen riesgo alto aquellos pacientes con diabetes tipo 2, daño de órgano blanco (DOB) o más de 2 factores de riesgo adicionales. El riesgo se convierte en crítico cuando hay enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal crónica (ERC).

Son indicadores de daño subclínico y confirmación de DOB:

• ECG con índice de Sokolow–Lyon: S en V1 + R en V5 >35 mm o R en aVL ≥11 mm.
• Índice de Cornell: S en V3 + R en aVL >28 mm (Hombres) o >20 mm (Mujeres).
• Puntuación de calcio coronario >100 unidades Agatston (TAC) o Índice Tobillo/Brazo <0,9.
• TFG < 60 mL/min/1.73m² o albuminuria ≥ 30 mg/g.

Las modificaciones conductuales son pilares de la terapéutica. Su impacto en la reducción de la presión arterial es equiparable a la monoterapia inicial.

Cuando el estilo de vida no logra las metas en un mes, o el riesgo basal es elevado, se debe iniciar el protocolo farmacológico sin dilación.

El PRONAM establece la terapia combinada inicial como el estándar de oro. Esta estrategia permite optimizar el control, mientras se evitan los efectos secundarios de las dosis altas en monoterapia.

El algoritmo de tratamiento en pasos propone:

1. Terapia Dual: IECA o ARA + Calcioantagonista (CaA) O IECA/ARA + Diurético (dosis media).
2. Terapia Dual a Dosis Máxima: Escalar la combinación inicial si no se alcanza la meta en 1 mes.
3. Terapia Triple: IECA/ARA + CaA + Diurético.

En HAS resistente hay que añadir espironolactona antes de la referencia a un especialista. Como excepción, la monoterapia queda reservada solo para adultos mayores frágiles o pacientes con hipotensión ortostática significativa.

En embarazo, la contraindicación absoluta es de IECA y ARA. Está prohibido el uso de atenolol también. Son opciones seguras el metoprolol, el bisoprolol y la alfametildopa. 

En adultos mayores frágiles o > 85 años, la meta es de 140/80 mmHg. Hay que Iniciar en ellos con monoterapia (CaA o IECA/ARA).

Para la diabetes y el síndrome metabólico, la meta es <130/80 mmHg y se deben preferir los IECA/ARA + CaA. Son objetivos metabólicos adicionales la HbA1c < 7 % y el C-LDL < 70 mg/dL.

En el contexto de la prevención secundaria:

• Estatinas: Atorvastatina (40-80 mg para riesgo alto; 10-20 mg para moderado).
• Antiagregantes: Ácido acetilsalicílico (100 mg) exclusivo para enfermedad CV establecida.
• Vacunación: Asegurar esquemas de influenza, COVID y neumococo.

La vigilancia es el único garante de la reducción de la morbimortalidad a largo plazo. Debería establecerse un esquema de visitas mensual para pacientes de reciente diagnóstico o aquellos fuera de su meta terapéutica, trimestral para pacientes estables en objetivo de control.

La meta final de control para la población hipertensa en general es mantener cifras <130/80 mmHg.