Novo PCDT da Doença de Crohn: confira as diretrizes atualizadas e a incorporação da calprotectina fecal no SUS

A Doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal de etiologia ainda não bem definida, caracterizada pelo acometimento segmentar, assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo digestivo, estendendo-se da boca ao ânus. A condição pode se apresentar sob três comportamentos principais — inflamatório, fistulizante e fibroestenosante —, sendo que as manifestações perianais chegam a acometer até 40% dos pacientes.

O início dos sintomas ocorre mais frequentemente na segunda e na terceira décadas de vida, embora a enfermidade possa afetar indivíduos de qualquer faixa etária. Trata-se de uma doença clínica e cirurgicamente incurável, cuja história natural é marcada por ciclos intercalados de exacerbação e remissão. A classificação dos estágios da doença leva em consideração sua gravidade, extensão e comportamento, sendo habitualmente realizada por meio do Índice de Harvey-Bradshaw (IHB) e do Índice de Atividade da Doença de Crohn (IADC), que é reconhecido como o padrão-ouro.

O seu diagnóstico pode ser desafiador devido à heterogeneidade de suas manifestações clínicas, à similaridade com outras doenças inflamatórias intestinais e à ausência ocasional de sintomas gastrointestinais relevantes. No momento do diagnóstico, a diarreia se estabelece como o sintoma mais comum, seguida por dor abdominal (70%), perda de peso (60%) e sangramento (40% a 50%). Entre os sinais mais frequentes, observam-se febre, palidez, caquexia, massas abdominais, fístulas e fissuras perianais. Para diferenciar a DC de um quadro de diarreia aguda infecciosa, sugere-se a presença de diarreia por um período superior a seis semanas como critério diferenciador.

Como suporte à definição diagnóstica, utilizam-se exames laboratoriais como a proteína C reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentação (VHS), que, embora não sejam específicos do trato intestinal, auxiliam na identificação do processo inflamatório. A PCR atua como um marcador mais sensível para a inflamação aguda, podendo apresentar elevações expressivas em resposta a estímulos inflamatórios. Por sua vez, a VHS possui uma resposta mais lenta e complementa a interpretação da PCR, sobressaindo-se em fases subagudas ou de recuperação, de modo que o uso combinado de ambos os exames apoia o monitoramento da atividade inflamatória ao longo do tempo.

Na avaliação endoscópica, o conjunto morfológico e topográfico das lesões pode ser altamente sugestivo, contribuindo para diferenciar a DC de outras formas de colite. Durante o exame, a aplicação de escores endoscópicos padronizados, como o Índice de Gravidade Endoscópica da Doença de Crohn (CDEIS) e o Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease (SES-CD), permite quantificar a gravidade da inflamação e acompanhar a resposta ao tratamento. Do ponto de vista histopatológico, a European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO) destacou que, na ausência de um achado patognomônico, o diagnóstico depende da identificação de granulomas não caseosos, anormalidades arquiteturais crípticas focais, infiltrado inflamatório focal de linfócitos e plasmócitos e preservação de mucina nos sítios inflamados. Em indivíduos que apresentam dor epigástrica crônica, a realização de endoscopia digestiva alta com biópsias gástricas pode auxiliar na confirmação diagnóstica ao demonstrar gastrite focal ou granulomas. Complementarmente, para a investigação de acometimento no intestino delgado, indicam-se exames de imagem como a radiografia de trânsito de delgado, a entero-tomografia computadorizada (entero-TC) ou a entero-ressonância magnética (entero-RM).

A abordagem terapêutica da DC é complexa e envolve tanto intervenções clínicas quanto cirúrgicas, devendo ser individualizada com base na localização do acometimento, no grau de atividade inflamatória e na presença de complicações. O tratamento medicamentoso tem como objetivos principais a indução da remissão clínica, a melhora da qualidade de vida e a posterior manutenção dessa remissão. Na fase de indução, espera-se o início da melhora sintomática entre 2 e 4 semanas após o início dos fármacos, alcançando a resposta máxima em até 16 semanas. Nos casos de atividade intestinal leve a moderada, a conduta varia conforme o segmento atingido: para a doença colônica isolada ou ileocolônica leve, indica-se o uso de sulfassalazina, enquanto no acometimento restrito ao intestino delgado (ileal) preconiza-se o uso de corticoides, visto que os aminossalicilatos apresentam eficácia muito modesta nessa região.

Para pacientes com atividade moderada a grave, a indução da remissão é conduzida com prednisona ou metilprednisolona, que apresentam elevadas taxas de resposta (entre 80% e 90%), devendo a dose ser reduzida de forma gradual após a resolução dos sintomas para evitar recidivas e insuficiência adrenal. Como o corticoide isolado não sustenta a remissão a longo prazo, recomenda-se associar a azatioprina ou, em situações de intolerância ou hipersensibilidade, o metotrexato por via intramuscular como terapia de manutenção. Quando ocorre falha, intolerância ou contraindicação ao tratamento convencional, está indicada a terapia biológica de primeira linha com agentes anti-TNF (infliximabe, adalimumabe ou certolizumabe pegol), destacando-se a maior eficácia da associação entre infliximabe e azatioprina em comparação à monoterapia. Já em quadros com não resposta primária, perda de resposta secundária ou intolerância aos anti-TNF, recorre-se aos biológicos de segunda linha, representados pelo ustequinumabe e pelo vedolizumabe.

Nos quadros graves ou fulminantes, a abordagem exige preferencialmente internação hospitalar para suporte clínico e administração intravenosa de corticoides. Na doença complicada por fístulas perianais, fístulas simples e assintomáticas não necessitam de intervenção específica, enquanto complicações não supurativas respondem a metronidazol e ciprofloxacino, e fístulas complexas ou abscessos requerem drenagem cirúrgica aliada à terapia biológica, com preferência pelo infliximabe. Por fim, a intervenção cirúrgica torna-se necessária em 50% a 80% dos pacientes ao longo da evolução da doença devido a estenoses sintomáticas, refratariedade ou complicações, sendo indicada a profilaxia pós-operatória de recorrência com azatioprina e/ou adalimumabe para indivíduos com fatores de risco.

Em crianças, adota-se uma conduta habitualmente mais agressiva, priorizando a introdução precoce de imunomoduladores, como a azatioprina, e evitando o emprego prolongado de corticoides. Ademais, o acompanhamento desse público exige atenção contínua ao crescimento e ao desenvolvimento puberal.

Para mulheres em idade fértil, o ideal é programar a gestação para um período de remissão da doença, uma vez que a atividade inflamatória durante a concepção ou a gravidez eleva os riscos de aborto, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Por esse motivo, a orientação geral é manter a maioria dos tratamentos durante a gestação, reduzindo o risco de reativação da enfermidade e os consequentes prejuízos para a mãe e o feto. Quanto ao uso dos medicamentos, a sulfassalazina interfere no metabolismo do ácido fólico, demandando suplementação no período pré-concepcional e gestacional, sendo considerada segura nos dois primeiros trimestres, embora seu uso no terceiro trimestre possa aumentar o risco de kernicterus. A mesalazina é considerada segura na gestação em doses de até 3 g/dia. O metronidazol, por sua vez, é contraindicado no primeiro trimestre da gravidez por atravessar a placenta e demonstrar carcinogenicidade em estudos pré-clínicos, devendo seu uso ser restrito nos trimestres posteriores e completamente evitado durante a amamentação.

Quando há necessidade de corticoides durante a gestação para controlar a doença ativa, preferem-se opções que sejam extensamente metabolizadas pela placenta, como a prednisona. A azatioprina demonstra ser segura na gravidez, ainda que haja tendência a um maior risco de parto prematuro, enquanto sua associação com alopurinol deve ser evitada por ausência de dados de segurança. Por sua vez, o metotrexato é teratogênico, estando formalmente contraindicado na gestação e na amamentação, exigindo o uso de métodos contraceptivos seguros por mulheres em idade fértil. Em relação às terapias biológicas, os agentes disponíveis são classificados como Categoria B, sendo recomendada a manutenção dos anti-TNF em casos de doença ativa ou remissão instável para prevenir reativações. Entre os biológicos, o certolizumabe pegol é recomendado como opção de primeira escolha para gestantes por apresentar menor taxa de transferência placentária. De maneira geral, o uso de aminossalicilatos, corticoides sistêmicos, análogos de purinas e anti-TNF não impede a amamentação.

Por fim, o acometimento do esôfago, estômago e duodeno ocorre em apenas 5% dos pacientes com Doença de Crohn, sendo a localização isolada no esôfago um evento raro. Nesses quadros, os aminossalicilatos não são indicados, pois suas formulações visam à liberação em segmentos mais distais do trato gastrointestinal. Assim, no acometimento gastroduodenal leve, empregam-se apenas inibidores da bomba de prótons para reduzir a agressão péptica, reservando-se os corticoides sistêmicos ou os agentes anti-TNF para manifestações mais graves ou refratárias.

O monitoramento dos pacientes deve ser estruturado de forma contínua, variando segundo a evolução clínica e a necessidade de controle de toxicidade dos fármacos, recomendando-se a reavaliação do Índice de Harvey-Bradshaw (IHB) a cada seis meses, bem como na introdução, reinício ou modificação de dose de qualquer medicamento. Como ferramenta central no acompanhamento da atividade inflamatória, a calprotectina fecal (CF) atua como um biomarcador não invasivo da infiltração de neutrófilos na mucosa intestinal, apresentando forte correlação com a atividade endoscópica e histológica. Esse exame auxilia na diferenciação entre a DC e a síndrome do intestino irritável, no acompanhamento da resposta terapêutica, na detecção de recorrência pós-cirúrgica e na estimativa do risco de progressão da doença.

A frequência indicada para a mensuração da CF é de três em três meses no primeiro ano de tratamento da doença ativa, a cada seis meses no segundo ano com a doença controlada, e anualmente a partir do terceiro ano, sendo desaconselhada a realização do exame em intervalos inferiores a três meses. Concentrações de CF iguais ou inferiores a 100 mcg/g possuem acurácia para afastar doença intestinal ativa, ao passo que níveis superiores a 250 mcg/g identificados em duas consultas consecutivas em pacientes assintomáticos sob terapia biológica associam-se a um risco três vezes maior de complicações, como cirurgias, hospitalizações, fístulas, abscessos, estenoses ou necessidade de escalonamento terapêutico.

Paralelamente ao acompanhamento do quadro inflamatório, o monitoramento laboratorial e clínico específico para cada classe de medicamento é indispensável para prevenir e gerenciar reações adversas. Para os pacientes em uso de corticoides, orienta-se a aferição periódica da pressão arterial, dosagens de sódio, potássio e glicemia de jejum, além de avaliação oftalmológica e investigação de osteoporose. No tratamento prolongado com metronidazol, exige-se o exame físico periódico para detectar neuropatia periférica, cuja presença motiva a interrupção imediata do fármaco.

Em relação à azatioprina, deve-se realizar hemograma completo e dosagem de transaminases (AST e ALT) duas semanas após o início e mensalmente a cada ajuste de dose, passando para controles a cada seis meses no esquema estável. O tratamento deve ser suspenso na ocorrência de pancreatite aguda, a dose reduzida pela metade ou suspensa frente a quadros de leucopenia. Além disso, recomenda-se uma avaliação dermatológica anual devido ao risco de neoplasia de pele não melanoma.

Durante o uso de metotrexato, preconiza-se o controle mensal do hemograma com contagem de plaquetas, avaliação bimensal da função hepática e renal (AST, ALT, fosfatase alcalina e creatinina), administração concomitante de ácido fólico para mitigar efeitos adversos digestivos e hematológicos, e consideração de biópsia hepática ao atingir dose cumulativa entre 1.000 mg e 1.500 mg.

Por fim, antes de iniciar terapias biológicas ou imunossupressores, é obrigatório realizar o rastreamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB) e tuberculose ativa por meio de avaliação clínica, radiografia simples de tórax e teste tuberculínico (PT) ou IGRA, além de rastreamento sorológico para Hepatite B, Hepatite C e HIV. O acompanhamento para identificação de sinais de tuberculose e o rastreio de ILTB devem ser mantidos anualmente durante a vigência da terapia, devendo o tratamento ser suspenso diante de infecções graves ativas. Adicionalmente, recomenda-se a atualização da carteira de vacinação previamente ao início do tratamento, sendo formalmente contraindicada a administração de vacinas de vírus ou bactérias vivas/atenuadas durante a imunossupressão, devendo todo o acompanhamento do paciente ser conduzido em serviços especializados de gastroenterologia ou proctologia para assegurar a eficácia e a segurança da assistência.