Abdômen agudo na era moderna

A dor abdominal é um dos sintomas mais comuns nos pacientes que chegam ao pronto-socorro e representa 5 a 10% de todos os motivos de consulta. As condições fisiopatológicas que levam às intervenções cirúrgicas nesses pacientes são principalmente obstrução gastrointestinal, hemorragia, isquemia e perfuração de vísceras. A necessidade de cirurgia geral de emergência é fator de risco independente para complicações pós-operatórias e óbito, indicando a gravidade do quadro. Portanto, o diagnóstico oportuno de emergências abdominais agudas é essencial. Desde a antiguidade até os tempos modernos, os estudantes de medicina aprenderam que a história e o exame físico são os componentes centrais na avaliação da dor abdominal aguda.

Em 1921, Vincent Zachary Cope, médico, cirurgião, autor, historiador e poeta inglês, escreveu o tratado seminal: Diagnóstico Precoce do Abdômen Agudo. Ele estava preocupado com o fato de que muitos pacientes estavam enfrentando atrasos excessivos no diagnóstico clínico e no tratamento da dor abdominal aguda, resultando em maus prognósticos. Com base em sua experiência e observação pessoal, Cope acreditava que uma história completa e um exame físico do paciente, com uma série de sintomas e sinais, levariam a um diagnóstico preciso e a uma intervenção rápida (muitas vezes cirúrgica).

Hoje, o médico da atenção primária ou do pronto-socorro costuma ser o primeiro profissional a avaliar um paciente com dor abdominal aguda. Esses médicos não cirúrgicos podem administrar agentes analgésicos e solicitar exames laboratoriais e de imagem. Simultaneamente ou após exames diagnósticos, decidem quando solicitar consulta cirúrgica. Vieses cognitivos podem atrasar a intervenção cirúrgica e o atraso pode levar a resultados ruins. Apesar do advento de técnicas avançadas de imagem (por exemplo, ultrassonografia, tomografia computadorizada [TC] e ressonância magnética [RM]), persistem erros diagnósticos e atrasos na intervenção cirúrgica para emergências abdominais.

Como o paradigma de Cope de 1921, baseado na história e no exame físico, seria aplicado hoje, dada a disponibilidade de diagnóstico por imagem e a nossa suscetibilidade ao viés cognitivo? Nesta revisão, os autores exploraram primeiro o efeito da administração de um analgésico durante a avaliação inicial da dor abdominal aguda; em segundo lugar, o papel essencial das imagens, especialmente nos idosos; terceiro, a importância da consulta cirúrgica oportuna; e, por fim, vieses cognitivos que podem levar a conclusões falsas e diagnósticos incorretos.

A dor é um sintoma universal de condições abdominais agudas. Para aliviar o sofrimento, os médicos geralmente fornecem analgésicos antes de concluir o estudo, incluindo exames de imagem e consultas cirúrgicas.

Os médicos variam em suas crenças sobre se os analgésicos mascaram os sintomas e, portanto, atrasam o diagnóstico.

A administração de analgésicos não altera sensivelmente o diagnóstico nem o tempo de intervenção. Vários estudos avaliaram o uso de analgesia em adultos que chegam ao pronto-socorro com dor abdominal. Embora não tenham poder para determinar definitivamente o resultado, estes estudos indicam que a analgesia é provavelmente segura e eficaz e não atrasa o diagnóstico nem leva ao aumento da morbidade e mortalidade.

Uma revisão sistemática mostrou que a administração de analgésicos opioides altera potencialmente os resultados do exame físico, mas essas alterações não resultaram em aumento significativo de erros de manejo, que foram definidos como a realização de cirurgias desnecessárias ou a não realização de cirurgias necessárias em tempo hábil. Nestes relatórios publicados, não houve casos de morbilidade ou morte significativa atribuíveis à administração de opiáceos. Vários estudos prospectivos randomizados apoiaram esses achados.

Em resumo, os autores apoiam fortemente a administração de analgésicos em doses modestas em pacientes com dor abdominal aguda. A administração de analgesia é justificada antes mesmo do diagnóstico por imagem e da consulta cirúrgica e não altera sensivelmente o diagnóstico ou plano de tratamento.

Se o distúrbio que causa dor abdominal aguda estiver em estágio avançado no momento da apresentação ou se o tratamento for retardado, o resultado poderá ser complicações graves ou morte.

A maioria das causas de dor abdominal são benignas, mas várias são urgentes. Além disso, os sintomas podem variar amplamente e os resultados do exame físico podem não ser confiáveis.

Dado o arsenal diagnóstico atual, a angiotomografia com administração de material de contraste intravenoso (isto é, angiotomografia com contraste) do abdômen e da pelve tornou-se a principal técnica de imagem usada para avaliar a dor abdominal aguda em mulheres não grávidas tratadas no hospital. Departamento de emergência. Este método de imagem pode identificar com precisão o local da inflamação, perfuração ou isquemia intra-abdominal e tem um alto valor preditivo positivo para diagnósticos abdominais específicos.

As tomografias computadorizadas abdominais e pélvicas obtidas sem a administração de material de contraste são aproximadamente 30% menos precisas do que a angiotomografia computadorizada com contraste para a avaliação de dor abdominal aguda e a identificação de diagnósticos secundários acionáveis. Portanto, o risco diagnóstico de retenção de material de contraste deve ser considerado como parte de uma análise informada de risco-benefício.

Idealmente, deveria haver um processo ou algoritmo para garantir a aquisição e interpretação oportuna de imagens angiográficas por TC com contraste em pacientes com dor abdominal para melhorar os resultados. Uma espera de pelo menos 2 horas pela interpretação final por um radiologista credenciado está associada a um risco aumentado de complicações sistêmicas e morte devido a atrasos na consulta cirúrgica.

A radiografia abdominal simples carece de sensibilidade e especificidade diagnóstica, em comparação com a angiotomografia com contraste, em pacientes com dor abdominal aguda. Entretanto, sob certas circunstâncias (ou seja, sinais macroscópicos de peritonite no exame físico), radiografias abdominais simples podem ser usadas para identificar rapidamente ar livre e levar à intervenção cirúrgica imediata.

A ultrassonografia e a ressonância magnética podem ser usadas como alternativas à angiotomografia computadorizada com contraste, mas apresentam desvantagens, incluindo sensibilidade variável (no caso da ultrassonografia) e disponibilidade (no caso da ressonância magnética). O papel da ultrassonografia no diagnóstico da dor abdominal aguda depende da história e dos achados do exame físico, incluindo o exame pélvico. Na prática moderna, a ultrassonografia é preferida para o diagnóstico de doença biliar aguda e apendicite. O maior valor da ultrassonografia está na avaliação de pacientes gestantes, como nos primeiros estágios da gestação.

> Uso excessivo de imagens

Em estudo recente, 20% dos exames realizados não foram indicados na opinião dos radiologistas externos. Um estudo mostrou que a tomografia computadorizada de rotina está associada a custos mais elevados em comparação com a imagem seletiva. Até o momento, não há evidências convincentes de que o aumento da precisão diagnóstica da angiografia por TC com contraste esteja associado a melhores resultados, como menor tempo de internação hospitalar, menos complicações e menor mortalidade, entre os pacientes submetidos. Eles têm dor abdominal aguda.

Os dados de alta qualidade que apoiam o papel da consulta cirúrgica imediata e eficaz são limitados, mas é lógico assumir que a consulta cirúrgica precoce facilita a intervenção atempada e conduz a melhores resultados. Como Cope observou em seu tratado sobre abdome agudo, uma história completa e um exame físico completo são componentes críticos de qualquer avaliação de dor abdominal. As decisões clínicas não devem ser obscurecidas por divergências na interpretação dos achados radiológicos. Se os sintomas não forem consistentes com o diagnóstico suspeito, o médico deverá reavaliar e considerar etiologias e tratamentos alternativos.

Para pacientes com dor abdominal aguda, foi demonstrado que iniciar consulta cirúrgica com cirurgiões internos reduz a mortalidade entre pacientes que apresentam condições de risco de vida que requerem cirurgia geral de emergência. Infelizmente, a disponibilidade de cirurgiões consultores 24 horas por dia não é uma realidade em muitos ambientes rurais ou carentes.