La cirugía refractiva tiene la ventaja de ser un tratamiento definitivo para la esotropia o estrabismo acomodativo, sin embargo no ha sido totalmente aceptada. En el presente artículo, se realizó una revisión de la literatura actual sobre cirugía refractiva para tratar el estrabismo acomodativo.

El estrabismo acomodativo es una de las formas de estrabismo que se tratan con mayor éxito. En el presente artículo se analizó cual es la razón para optar por la cirugía refractiva para su tratamiento, repasando el curso esperado del desarrollo refractivo y teniendo en cuenta los resultados históricos de la cirugía refractiva para pacientes con hipermetropía y estrabismo acomodativo.

Pacientes y métodos:

Se realizó una búsqueda en la literatura utilizando los siguientes términos: cirugía refractiva, queratectomía foto-refractiva, queratomileusis asistida con láser, lentes intraoculares, hipermetropía, estrabismo acomodativo, niños, pediatría.

Se identificaron quince series de pacientes con estrabismo acomodativo tratados con cirugía refractiva, se realizó un resumen de lo encontrado. 
 
La emetropización es el resultado de procesos tanto pasivos como activos mediante los cuales el ojo desarrolla una refracción normal o levemente hipermetrópica y la mantiene de por vida. En los niños, el crecimiento axial del ojo se produce con mayor rapidez en los tres primeros años de vida y la hipermetropía se reduce alrededor de 1D a los 14 años. El ojo se acerca a la emetropia al final de la década de los 20 años. La mayoría de los estudios coinciden que la hipermetropía se reduce levemente después de los 7 años, que la mayoría de los pacientes con estrabismo acomodativo tendrán una hipermetropía significativa en su vida adulta. Todos están esencialmente de acuerdo, en que la mayoría de los niños con estrabismo acomodativo, tienen pocas probabilidades de que se produzca una reducción importante de su hipermetropía.

La cirugía refractiva (combinada con cirugía para tratar el estrabismo de ser necesario) tiene el potencial de ser una tratamiento definitivo para el estrabismo acomodativo, pero no se ha difundido por varias razones: 1) Los métodos no quirúrgicos son generalmente exitosos, bien tolerados e implican menos riesgo. 2) La cirugía refractiva se pospone en general hasta que el error refractivo se estabiliza y en los niños el ojo está aún en crecimiento y cambiando continuamente. 3) La magnitud de la hipermetropía de pacientes con estrabismo acomodativo, suele estar fuera de la “zona de confort” de los cirujanos, quienes consideran que el limite máximo es de 4 a 5 D para obtener un resultado predecible con el láser excimer.

No obstante la literatura demuestra que la cirugía refractiva puede tratar el estrabismo acomodativo exitosamente. Casi todos los pacientes estudiados obtuvieron una alineación aceptable luego de la cirugía refractiva, aún en casos con hipermetropía residual después de la cirugía. Por lo tanto, se debe dar a los pacientes la opción quirúrgica en algunos casos puntuales, como los siguientes:

1) adultos o adolescentes medios a tardíos con estrabismo acomodativo que no quieran seguir utilizando anteojos o lentes de contacto.

2) Niños con problemas de desarrollo, como por ejemplo autistas, que no pueden utilizar anteojos o lentes de contacto.

3) Niños que se niegan a usar anteojos por una cuestión de discriminación.

Estos dos últimos grupos corres el riesgo de perder la binocularidad y ambliopía, por lo que sería razonable recurrir a la cirugía refractiva si no se cumple adecuadamente con el uso de anteojos durante un año. Los pacientes sometidos a cirugía refractiva enfrentan riesgos que deben sopesarse con los beneficios de la cirugía. Entre ellos está la pérdida de agudeza visual mejor corregida, que no es poco común, especialmente cuando la magnitud de la hipermetropía es importante. Las complicaciones de LASIK son colgajo descentrado o suelto, estrías, crecimiento epitelial, queratitis lamelar difusa y ojo seco. Aunque los procedimientos intraoculares pueden corregir gran cantidad de hipermetropía, los riesgos inherentes incluyen endoftalmitis, pérdida endotelial corneal, formación de catarata, glaucoma, dispersión de pigmento y desprendimiento de retina, dichos riesgos deben ser tenidos en cuenta cuidadosamente. Asimismo, existe muy poca literatura sobre procedimientos intraoculares para tratar hipermetropía en niños.

Es necesario seguir investigando para determinar cual es el procedimiento ideal para cada paciente. Se ha sugerido que se deben utilizar procedimientos refractivos corneales en pacientes con hipermetropía leve a moderada y considerar procedimientos intraoculares si la hipermetropía excede 6 D, en cuyo caso se pueden intercambiar LIO faquicas o lentes refractivas en pacientes con una profundidad de la cámara anterior de ≥3,2 mm o < 3,2 mm, respectivamente. Además, habría que establecer cuales son los índices de colgajo descentrado, aberraciones de alto orden, ectasia y regresión a largo plazo en niños. Finalmente, otras complicaciones que pueden aparecer con el tiempo son la esotropia recurrente o disminución de agudeza visual en pacientes con hipermetropía residual y amplitudes acomodativas decrecientes.

Conclusiones: La cirugía refractiva es un método prometedor para el estrabismo acomodativo, aunque existen riesgos y es necesario seguir investigando el tema.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:
1. Mulvihill A, MacCann A, Flitcroft L, O’Keefe M. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol 2000; 84: 746-9.
2. Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. Review. Eye 1999; 13: 83-92.
3. Morgan IG, Rose KA, Ellwein LB, Refractive Error Study in Children Survey Group. Is emmetropia the natural endpoint  for human refractive development? An analysis of population-based data from the refractive error study in children
(RESC). Acta Ophthalmol 2010; 88: 877-84.
4. Raab EL. Hypermetropia in accommodative esodeviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1984; 21: P64-8.
5. Black BC. The influence of refractive error management on the natural history and treatment outcome of accommodative esotropia (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2006; 104: 303-21.
6. Swan K. Accommodative esotropia long range follow-up.Ophthalmology 1983; 90: 1141-5.