El tratamiento tradicional del error refractivo puede consistir en corrección mediante anteojos o lentes de contacto. Estos funcionan en la mayoría de los pacientes, incluso en niños. Sin embargo, existe un subgrupo de niños con problemas graves de refracción que no pueden tratarse adecuadamente de esta forma:
1) Niños con trastornos neuroconductuales comórbidos con ametropìa elevada bilateral o anisometropia severa.
2) Niños sin problemas neuroconductuales con anisometropía severa y
3) Niños con anomalías craneofaciales severas o debilidad significativa de cuello que no permita utilizar lentes o lentes de contacto.
Los niños que pertenecen a los grupos antes mencionados, si permanecen sin corregir el error refractivo por un tiempo prolongado pueden perder la visión, como los niños con cataratas severas congénitas. Esto puede ser irreversible si no se trata a una edad temprana cuando aún hay plasticidad en el cortex visual.
Existen diversas razones por las que no tiene resultado el tratamiento con anteojos o lentes de contacto en estos grupos. Los anteojos para miopía o hipermetropía extrema pueden provocar aberraciones ópticas, campo visual estrecho y ostracismo social por las lentes gruesas poco atractivas. Las lentes de contacto tienen la ventaja de mejorar la calidad visual, reducir el efecto de magnificación de los anteojos para miopía elevada, mejor sensibilidad de contraste y menos problemas de socialización. Sin embargo, muchas veces las lentes de contacto no son prácticas en niños porque son difíciles de colocar, son muy caras, no se tolera el uso por mucho tiempo y no se cumple con el tratamiento adecuadamente.
Desde la década del ’90 algunos oftalmólogos han estado investigando el uso de cirugía refractiva láser excimer en los niños antes mencionados con excelentes resultados visuales, refractivos y corneales.
Se han informado tres tipos de procedimientos láser excimer realizados en niños: la queratectomía fotorefractiva (PRK), queratectomía subepitelial asistida con láser (LASEK) y queratomileusis asistida con láser in situ (LASIK). PRK y LASEK constituyen ablaciones superficiales con diferencias menores que cambian de manera permanente la forma de la córnea utilizando un láser excimer para quitar una pequeña cantidad de tejido del estroma corneal anterior, apenas por debajo de epitelio corneal. En el procedimiento LASIK, se crea un colgajo mediante microquerátomo mecánico o láser femtosegundo, se levanta el colgajo y se realiza la ablación láser en el estroma profundo, para luego volver a colocar el colgajo en su lugar, este queda colocado por adhesión natural hasta que cicatriza por completo.
Existen entonces tres categorías de pacientes pediátricos ambliopes que podrían ser tratados con cirugía refractiva láser excimer: a) niños con trastornos neuroconductuales con error refractivo grave uni o bilateral, en los que ha fracasado el tratamiento tradicional, 2) niños normales sin trastorno neuroconductual con anisometropía grave en los que ha fracasado el tratamiento tradicional y 3) niños con o sin trastorno neuroconductual, con error refractivo grave y con debilidad significativa en el cuello o anomalía craneofacial que no permite el uso de anteojos o lentes de contacto.
El primer grupo está integrado principalmente por bebés prematuros con retinopatía severa y chicos con trastornos autistas. Generalmente no pueden recibir el tratamiento tradicional porque rechazan el contacto físico. La discapacidad visual puede provocar deterioro de la atención e interacción social, exacerbando aún más los problemas de conducta y sociales que ya tienen, impidiendo también el desarrollo de sus capacidades motoras normales.
Todos los estudios publicados han mostrado haze (opacidad) corneal y mejora subjetiva en la función social, pero no se proporcionan análisis estadísticos.
En el segundo grupo, la anisometromía es una de las principales causas de ambliopia. Se produce por diferencia del error no corregido entre ambos ojos. En general, anisomiopía de más de 2 dioptrías, anisohipermetropía de más de 1 dioptría y anisoastigmatismo de más de 1,5 dioptrías pueden provocar ambliopía. Se ha demostrado que cuanto mayor es el nivel de anisometropia menor es el porcentaje de éxito del tratamiento tradicional. Se han publicado 17 series de casos de cirugía refractiva láser excimer para tratar anisometropía en niños. Todos tuvieron excelentes resultados y una reducción predecible del error refractivo, con una refracción leve a moderada del efecto del tratamiento después del primer año, mejoría de la agudeza visual y mínimo haze corneal. Algunos informaron un mejor cumplimiento con el tratamiento de ambliopía.
El tercer grupo es un grupo reducido de niños con serios problemas de debilidad en el cuello o anomalías craneofaciales que no permiten el uso de anteojos o lentes de contacto. El diagnóstico más común de la hipotonía de cuello es la parálisis cerebral. Las anormalidades craneofaciales corresponden en general a pacientes con síndrome Goldenhar, síndrome Treacher-Collins y otros trastornos genéticos con rasgos faciales deformes.
La cirugía refractiva en niños requiere de anestesia total, ya que en general no cooperan con la inmovilización voluntaria. Esto da lugar a una serie de problemas prácticos, ya que los equipos de láser excimer no están instalados en quirófanos adaptados para la administración de anestesia general. La centración del láser debe realizarse manualmente y la inhalación de agentes anestésicos puede alterar la función del láser.
Los estudios preoperatorios incluyen examen oftalmológico completo, refracción cicloplégica, paquimetría y queratometría. El examen debe realizarse con anterioridad para permitir que la pupila dilatada para el estudio recupere su tamaño normal para el procedimiento. La paquimetría y queratometría pueden realizarse bajo anestesia el mismo día del procedimiento quirúrgico.
Deben explicarse claramente cuales son los resultados que pueden esperarse y los riesgos. Los beneficios de la cirugía refractiva láser en niños son: mejor visión y menor ambliopía. Los riesgos, aunque poco comunes, incluyen pérdida de la agudeza visual mejor corregida, haze (opacidad) corneal (principalmente en PRK/LASEK), queratectasia (principalmente en LASIK, problemas con el colgajo en LASIK, infección y necesidad de más cirugías). Cuanto menor sea la edad del niño al momento de la operación, mejor serán los resultados visuales. Es importante comunicar el procedimiento postoperatorio y la importancia del seguimiento. En el caso de PRK/LASEK, el niño deberá ser tratado con fluorometolona tópica durante 4 a 6 meses y si se interrumpe la medicación, esto puede provocar regresión y haze corneal permanente.
Conclusiones:
La cirugía refractiva láser excimer en niños con alto error refractivo que no responden al tratamiento tradicional, es efectiva. Aunque aun no se han completado ensayos clínicos aleatorizados, varios estudios de casos y controles han mostrado buenos resultados. Este procedimiento ha demostrado lograr una reducción en el error refractivo, mejora la agudeza visual y la interacción social del niño con mínimas complicaciones. En niños con ametropía bilateral severa que no pueden usar corrección refractiva, la cirugía es la única opción para evitar la ceguera. No solo ha demostrado mejorar la visión, sino que también se han informado mejoras en la socialización y calidad de vida. En pacientes con anisometropía severa, la cirugía láser ha logrado reducir el error refractivo, mejorando la visión y en algunos casos mejora el cumplimiento del tratamiento de ambliopía. Aunque la mayoría de los niños con error refractivo responden al tratamiento con lentes de contacto o anteojos, para este grupo reducido de pacientes pediátricos que no lo hacen, la cirugía refractiva láser excimer es una buena alternativa.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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