Introducción

La resección transuretral de próstata (RTUP) es un procedimiento empleado con frecuencia en el tratamiento de la obstrucción prostática. El mantenimiento del drenaje urinario y la asepsia son las medidas más importantes para evitar las complicaciones infecciosas, que incluyen la sepsis a punto de partida de la vía urinaria e incluso la muerte.

Entre los factores de riesgo relacionados con las infecciones se incluye la bacteriuria preoperatoria, el uso de sonda vesical y la inmunodepresión, así como el tiempo de duración del acto quirúrgico y la hemorragia durante el posoperatorio. Los momentos críticos, asociados con las infecciones graves asociadas con la RTUP, son los períodos operatorio y posoperatorio inmediato, por un lado, y el día de retiro de la sonda vesical, por el otro.

La bacteriuria preoperatoria se ha asociado con bacteriemia (60% de los casos) y sepsis (6% a 10% de los pacientes). Pese a que el uso de antibióticos redujo la prevalencia de bacteriuria posoperatoria del 26% a 9.1%, la definición de ambos trastornos varía de un estudio a otro. Además, en muchos ensayos no puede establecerse el efecto de la utilización de la sonda vesical preoperatoria sobre los resultados. Por otra parte, según el autor, el uso de antibióticos en la RTUP puede disminuir la probabilidad de complicaciones tardías, como la estenosis uretral.

La profilaxis con antimicrobianos debe administrarse antes de la cirugía para permitir un nivel tisular adecuado, pero sin sobrepasar las 24 a 48 horas de uso. De todos modos, según algunas publicaciones previas, la administración de antibióticos hasta el retiro de la sonda vesical parece razonable, debido al riesgo de aparición de bacteriuria secundaria al catéter uretrovesical. En el presente estudio, el investigador propone comparar 2 esquemas de antibióticos en pacientes a los que se les efectuó RTUP.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio comparativo, prospectivo y abierto, en el que fueron incluidos todos los pacientes a los que se realizó RTUP, entre octubre de 2001 y septiembre de 2002, en el Servicio de Urología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, con orina estéril.

Se consideraron criterios de exclusión la hipersensibilidad a los antibióticos utilizados en el trabajo, el uso de antimicrobianos en los 7 días previos al ensayo, la diabetes tratada con insulina, el tratamiento crónico con corticoides o inmunosupresores, los antecedentes de implante de prótesis cardíacas o valvulares y la insuficiencia renal crónica.

Los participantes fueron divididos de manera aleatoria en 2 grupos. Los pacientes que recibieron 1 g de cefazolina por vía intravenosa en el período preoperatorio y otras 2 dosis, cada 8 horas, durante el primer día, seguidos de 250 mg de ciprofloxacina por vía oral hasta el retiro de la sonda uretral formaron el grupo de dosis terapéutica (GDT); en tanto que en el grupo de dosis profiláctica (GDP) se incluyeron sujetos tratados con 1 g de cefazolina por vía intravenosa en el período preoperatorio y una segunda dosis a las 8 horas de la cirugía, seguidos de 100 mg de nitrofurantoína por vía oral hasta el retiro de la sonda uretral.

En todos los pacientes se registraron la edad, las enfermedades asociadas, la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), el antecedente de infecciones urinarias y biopsia prostática previas, el tiempo quirúrgico, la presencia de perforación capsular o secreción purulenta en el tejido prostático, el número de lavados vesicales, la necesidad de recambio de la sonda uretral, las eventuales reoperaciones, la aparición de fiebre y los días de uso del catéter uretrovesical y de internación.

Se procesaron los datos mediante análisis estadístico según el protocolo por intención de tratar y se estableció como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Finalmente se incluyeron 90 pacientes, con 45 individuos por grupo. En 3 participantes de cada uno de los grupos se detectaron violaciones al protocolo. No se observaron diferencias relevantes entre los sujetos de ambos grupos en función de la edad, la clasificación de la ASA, el antecedente de infecciones urinarias y la presencia de diabetes. En la mayor parte de los casos, se trató de sujetos con hiperplasia prostática benigna. El antecedente de cirugía prostática previa sólo estuvo presente en el GDP. Tampoco hubo diferencias de significación en los parámetros quirúrgicos, con la inclusión del tiempo operatorio, los gramos de tejido prostático resecado y la salida de secreción purulenta.

La perforación capsular de cualquier magnitud informada por los cirujanos al término del procedimiento fue más frecuente en el GDP, pero no alcanzó relevancia estadística. Los parámetros posoperatorios y las complicaciones tampoco presentaron diferencias significativas entre ambos grupos de estudio y el autor señala una prevalencia similar de obstrucción por coágulos, reoperaciones, necesidad de transfusiones, reinternaciones, días de uso de sonda uretral y de hospitalización.

La aparición de fiebre fue más frecuente en el GDP, si bien no alcanzó significación estadística. En 7 participantes (8% de la población estudiada) se detectó la presencia de bacteriuria asintomática, con predominio en el GDP (p = 0.049).

Del mismo modo, la frecuencia de infección urinaria posoperatoria fue más elevada en este grupo (p = 0.026). También se observó una asociación entre la aparición de fiebre y el diagnóstico de infección urinaria (p = 0.029), ya que en una tercera parte de los pacientes febriles se confirmó esta complicación infecciosa. Del mismo modo, hubo correlación entre la fiebre y la salida de secreción purulenta al corte del tejido prostático (p = 0.01), si bien sólo se verificó en 4 individuos.

El autor afirma que no halló asociación alguna entre las características de los pacientes y los parámetros quirúrgicos y posoperatorios, por un lado, y los sucesos clínicos de la población total y de los grupos del estudio, por el otro.

Ninguno de los sujetos falleció durante el estudio y todos los pacientes que presentaron infecciones urinarias fueron tratados sin evolucionar en complicaciones graves.

Discusión

En el presente estudio prospectivo, realizado en pacientes con bajo riesgo de complicaciones infecciosas, sometidos a una RTUP, se comparó de manera aleatoria la modificación en el esquema antibiótico habitual con otro tratamiento conceptualmente profiláctico. El investigador señala como limitantes el diseño abierto y la utilización de antimicrobianos en ambos grupos.

Pese a las medidas para la detección de bacteriuria en el período preoperatorio, un número importante de pacientes puede llegar con infección al momento de la cirugía; no obstante, esta complicación es menos frecuente en los individuos que se presentan sin sonda uretral al acto quirúrgico. En este estudio, se consideró la presunción clínica de orina estéril basada en un urocultivo reciente, que parece el planteo más apropiado para la toma de decisiones y la evaluación de los resultados.

La fiebre es uno de los parámetros que se utilizan para definir la presencia de infección posoperatoria. En el presente ensayo, se observó correlación estadística entre la presencia de fiebre y el diagnóstico de infección urinaria. Según el autor, en las publicaciones previas se debate sobre este aspecto, dado que en algunos trabajos se menciona que, en general, la fiebre es secundaria a liberación de proteínas tisulares durante la cirugía o a las endotoxinas que contaminan la sonda uretrovesical. En cambio, en otros estudios se ha señalado que el tratamiento antibiótico se asoció con menor prevalencia de fiebre y con bajo promedio de la temperatura máxima de los pacientes.

Por otra parte y en coincidencia con trabajos previos, la incidencia de bacteriuria posoperatoria fue menor en el GDT que, según el investigador, puede atribuirse a las diferencias en el espectro de acción y las dosis de los antibióticos utilizados.

Los microorganismos que provocan complicaciones infecciosas después de una RTUP pueden ubicarse en la próstata, la uretra o el instrumental contaminado. En general, la prostatitis crónica, que se debe a enterobacterias, tiene síntomas similares a los de la hiperplasia prostática benigna.

Si bien la flora uretral está conformada fundamentalmente por gérmenes grampositivos, entre el 5% y 11% de los pacientes también presenta enterobacterias en la porción distal de la uretra. Estos gérmenes se asocian con infecciones posteriores a la RTUP y se han aislado de cultivos de tejido prostático resecado hasta en un 70% de los casos, en especial en los sujetos con bacteriuria preoperatoria y en aquellos portadores de sonda uretral antes de la cirugía.

En este estudio, pese a que el 69% de los participantes tenía algún grado de prostatitis crónica en la biopsia operatoria, no se observó una correlación con la bacteriuria o la infección urinaria posoperatoria, ya que se desconocía la participación de la etiología bacteriana en esos hallazgos histológicos.

Conclusiones

Los pacientes que recibieron cefazolina y ciprofloxacina en dosis terapéuticas tuvieron menor incidencia de infección urinaria posoperatoria. Por otro lado, la fiebre también se relacionó con esta complicación infecciosa. El autor recomienda el uso de un esquema conceptualmente profiláctico de ciprofloxacina por un tiempo máximo de 48 horas, seguido de un antiséptico urinario como la nitrofurantoína hasta el retiro de la sonda vesical. Asimismo, señala que la forma en que evoluciona la bacteriuria posoperatoria y su tratamiento sencillo pueden permitir la toma de un urocultivo tardío para tratar adecuadamente sólo a los pacientes que lo necesiten. Así, concluye que es aconsejable el uso de antimicrobianos en la RTUP, incluso en los sujetos con bajo riesgo de complicaciones infecciosas.