Es muy importante que el cardiólogo, el psiquiatra y el clínico general estén informados sobre los efectos cardiológicos de numerosos psicotrópicos. Los antipsicóticos se encuentran entre las drogas más prescritas debido a la alta prevalencia de los diferentes tipos de trastornos del estado de ánimo. En los Estados Unidos se considera que entre el 10-20% de la población toma antipsicóticos, en muchos casos lo deben hacer durante toda la vida. Muchos psicotrópicos tienen efectos secundarios sobre el aparato cardiovascular.

Antipsicóticos:

Los antipsicóticos han producido una revolución en muchas enfermedades psiquiátricas como esquizofrenia, trastornos bipolares, depresión psicótica, delirios, paranoia, etc. Las nuevas drogas pueden tratar un espectro mucho más amplio de cuadros psicóticos que los agentes clásicos. Además poseen menos extrapiramidalismo y disquinesia tardía y son de menor toxicidad.

Clozapina. La clozapina es una dibenzozasepina descubierta en 1970 y fue la primera medicación que pudo tratar la esquizofrenia en forma efectiva, tanto sus síntomas positivos como los negativos. La clozapina bloquea múltiples receptores de la serotonina. Además posee efectos sobre los receptores muscarínicos, histamínicos y alfa 1 y 2 adrenérgicos. El mayor inconveniente de la clozapina es que produce agranulocitosis en una tasa de 1,6%. Actualmente, nuevas estrategias para prevenir y tratar la agranulocitosis inducida por la droga permitió que su empleo se expanda. Esto se logra mediante un monitoreo frecuente del recuento de blancos (una vez por semana durante los primeros meses del tratamiento). Si se instala un cuadro de agranulocitopenia se administra factor estimulante de la colonia de granulocitos.

La clozapina produce aumento de peso y puede aumentar el perfil lipídico. Respecto al aparato cardiovascular, la clozapina produce alteraciones electrocardiográficas caracterizadas por taquicardia sinusal, alargamiento del QTc y elevación del ST que puede simular un cuadro isquémico. Puede aparecer taquicardia ventricular y extrasístoles ventriculares. En baja incidencia puede producir miocarditis y debe ser inmediatamente interrumpida si el paciente comienza con disnea y otros síntomas de insuficiencia cardíaca. En un 9% de ls pacientes puede producir hipotensión.

Risperidona. También es un agente inhibidor de la captación de serotonina. No produce agranulocitos pero presenta efectos colaterales que se reflejan en el ECG similares a los de la clozapina.

Olanzapina. Tiene las mismas indicaciones que las anteriores y su efecto colateral más importante es el aumento de peso y debe ser empleada con cuidado en el paciente diabético. Sus efectos sobre el sistema eléctrico del corazón son similares a los de la risperidona y clozapina pero en un grado inferior.

Ziprasidona. Su mayor ventaja es que no produce aumento de peso, pero en contrapartida sus efectos sobre el sistema de conducción de corazón son mayores que los de la clozapina.

Intervalo QT corregido y antipsicóticos:

La atención sobre el intervalo QT corregido adquirió importancia cuando un antipsicótico que ya ha salido del mercado produjo varios casos de muerte súbita. Se descubrió que la causa era un QT corregido  de 22 milisegundos que desencadenaba el torsade de points. Los médicos que indican estos antipsicóticos deben conocer las causas que favorecen la aparición de un torsade de points y que son:

· Antecedentes de mareos, palpitaciones, convulsiones y ataques sincopales

· Síndrome QT largo idiopático

· Alteraciones del equilibrio electrolítico

· Antecedentes cardíacos (isquemia, insuficiencia cardíaca, arritmias)

· Interacción con drogas: antiarrítmicos clase IA y clase III, antibióticos en general, bloqueantes de calcio, clorpromazina, droperidol, haloperidol, ziprasidona, todos los antidepresivos tricíclicos.

Hipotensión e hipertensión:

Los antipsicóticos producen hipotensión en el siguiente orden decreciente: clozapina, quetiapina, risperidona, olanzapina. Esta última es la menos hipotensora con una tasa de 1% mientras que para la clozapina es de 9%. Las mismas drogas pueden inducir hipertensión, pero la incidencia es mucho menor.

Conclusión:

Algunos de los nuevos antipsicóticos atípicos pueden producir alteraciones del intervalo QT corregido y eventualmente torsade de points. Este efecto es más pronunciado con la ciprasidona  y muy infrecuente con la olanzapina. Si se evitan estas drogas en los pacientes que tienen las distintas causas de riesgo previamente mencionadas, es muy raro que por si solas produzcan una arritmia fatal. De todas maneras y al principio del tratamiento es conveniente realizar ECG seriados (un mínimo de 2 por mes) y controlar el QT corregido cuya prolongación no debe exceder los 500 milisegundos. 

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.