Abordaje transtorácico durante cuatro décadas | 09 DIC 17

Manejo quirúrgico de los divertículos esofágicos epifrénicos

Evaluación del tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos mediante la revisión de los resultados en los pacientes acumulados sobre 4 décadas.
Autor/a: Tapias LF, Morse CR, Mathisen DJ, Gaissert HA, Wright CD, Allan JS, Lanuti M Ann Thorac Surg 2017: 104(4): 1123-1130
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los divertículos esofágicos epifrénicos son evaginaciones de la mucosa y submucosa esofágicas a través de las fibras de la capa muscular esofágica, que se encuentra infrecuentemente en la práctica quirúrgica. Ocurren en los 10 cm distales del esófago como una manifestación del aumento de la presión intraluminal secundario a una obstrucción funcional o mecánica del esófago distal [1,2].

Ese mecanismo fisiopatológico subyacente ha ganado reconocimiento a medida que más estudios han demostrado una alta asociación entre los divertículos epifrénicos y un amplio espectro de desórdenes subyacentes de la motilidad esofágica [3-12].

Aunque generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico para los pacientes sintomáticos, el abordaje y la técnica usados para la reparación varían ampliamente en la literatura, y el manejo óptimo sigue siendo controversial. Basado en conceptos fisiopatológicos, se considera que el tratamiento quirúrgico consiste en una diverticulectomía y miotomía esofágica, para abordar adecuadamente los defectos anatómicos y funcionales.

Algunos investigadores recomiendan el uso concomitante de un procedimiento antirreflujo para prevenir el reflujo del contenido gástrico en el esófago distal, causado por la disrupción del esfínter esofágico inferior mientras se realiza la miotomía. Aunque la reparación de esos divertículos se ha asociado con tasas modestas de alivio sintomático, la sumatoria de los estudios previos es notable para la morbilidad y mortalidad asociadas con el tratamiento.

A pesar del consenso en la fisiopatología de los divertículos epifrénicos, la rareza de esta patología ha llevado a una experiencia exclusivamente anecdótica en la literatura, en la forma de serie de casos de una única institución, no comparativos y retrospectivos [3-13]. A causa de ello, persiste la controversia en relación con el mejor abordaje y técnica para el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos, especialmente en relación con la necesidad de un procedimiento antirreflujo concomitante (por ej., una fundoplicatura), para esa población de pacientes.

Este estudio busca evaluar la experiencia de una única institución con el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos mediante la revisión de los resultados en los pacientes acumulados sobre 4 décadas. Además, el presente estudio ampliará la bibliografía disponible relacionada con esta rara patología, para ayudar a guiar el tratamiento de futuros pacientes.

Los divertículos epifrénicos ocurren como una manifestación de la presión intraluminal aumentada, secundario a una obstrucción esofágica distal funcional o mecánica


► Material y métodos

Población

Treinta y un pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico de divertículos esofágicos epifrénicos durante el período en estudio (1974-2016), en la División de Cirugía Torácica del Hospital General de Massachusetts. Sus registros médicos fueron revisados en búsqueda de datos demográficos, comorbilidades basales, síntomas que presentaban, abordaje y técnica para el tratamiento quirúrgico, evolución postoperatoria y seguimiento clínico alejado.

Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas de acuerdo con la clasificación de morbilidad y mortalidad de la cirugía torácica, basada en la clasificación de Clavien-Dindo [14]. Ese sistema gradúa las complicaciones por la severidad proporcional al esfuerzo requerido para tratarlas: grado I, complicación sin necesidad de intervención; grado II, complicación que requiere tratamiento farmacológico o intervención menor; grado III, complicación que requiere intervención quirúrgica, radiológica, endoscópica o terapia múltiple, con o sin anestesia general; grado IV, complicación que requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos y soporte vital por disfunción de uno o varios órganos; y grado V, complicación que lleva a la muerte.

El estudio preoperatorio consistió en un esofagograma con bario y esofagoscopia, en todos los casos; los estudios manométricos y de pH no fueron utilizados rutinariamente. Se obtuvo la aprobación para este estudio del Partners Human Research Committee Institutional Review Board, que dispensó la necesidad de consentimiento informado.

♦ Análisis estadístico

Los datos extraídos de los registros médicos de los pacientes fueron registrados en una base de datos diseñada en Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft, Redmond, WA). Esa base de datos fue exportada luego al programa estadístico STATA/SE 11 (StataCorp, College Station, TX). Las variables fueron analizadas como proporciones, medias, o medianas, de acuerdo con su naturaleza. Las variables de interés fueron analizadas con la prueba exacta de Fisher en relación con su asociación con el desarrollo de complicaciones postoperatorias, necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales, o síntomas durante la última visita del seguimiento alejado. Para todas las comparaciones, se consideró la significación estadística con un valor de p menor de 0,05.


► Resultados

♦ Desórdenes esofágicos subyacentes

La mayoría de los pacientes (30 de 31, 96,8%) tenía un único divertículo con una mediana para el tamaño de 4,5 cm (rango: 1,5 a 9 cm); 1 paciente tenía un segundo divertículo pequeño que fue dejado sin tratamiento. La evaluación preoperatoria demostró un desorden esofágico subyacente en 24 pacientes (77,4%). Quince pacientes (48,4%) tuvieron manometría preoperatoria.

Nueve pacientes fueron diagnosticados con un desorden esofágico por la historia clínica pertinente, en combinación con la radiografía con ingesta de bario y la esofagoscopia. Se encontraron antecedentes o presencia actual de hernia hiatal en 12 pacientes (38,7%), acalasia en 5 (16,1%) y un desorden difuso inespecífico de la motilidad en 11 pacientes (35,5%). Un paciente presento extensas ulceraciones esofágicas por una enfermedad de Crohn, con perforación del divertículo (Figs. 1A y 1B), y otro paciente tenía antecedentes de resección previa de un quiste broncogénico adherido al esófago.

  • FIGURA 1: (A, B): tomografías computadas de tórax de un paciente con un divertículo roto, y de un paciente con rotura diverticular debida a un carcinoma de células escamosas, antes (C) y después (D) de la rotura.

♦ Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron sometidos a un abordaje abierto transtorácico, mediante toracotomía izquierda en 24 (77,4%), toracotomía derecha en 6 (19,4%) y abordaje toracoabdominal izquierdo en 1 paciente (3,2%). Se realizó la diverticulectomía en 28 pacientes (90,3%), miotomía esofágico en 28 (90,3%) y un procedimiento antirreflujo concomitante en 6 (19,4%). Un total de 22 pacientes (71,0%) fue sometido a diverticulectomía con miotomía, 4 (12,9%) a diverticulectomía con miotomía y procedimiento antirreflujo, 2 (6,5%) tuvieron miotomía y procedimiento antirreflujo, y otros 2 pacientes (6,5%) tuvieron sólo una diverticulectomía. En un solo caso (3,2%) se imbricó el divertículo.

La técnica de la diverticulectomía varió con el curso del estudio. De 28 pacientes que tuvieron diverticulectomía, se realizó resección cortante manual en 12 casos (42,9%), con reparación manual de la brecha esofágica en dos capas. La resección de los divertículos utilizando engrampadoras mecánicas se realizó en 16 casos (57,1%). No se efectuó rutinariamente el refuerzo de la línea de engrampado. El uso de engrampadoras mecánicas  varió con el tiempo. Antes de 1990, las tres diverticulectomías fueron realizadas con resección cortante manual.  Entre 1990 y 2010, 7 de 16 diverticulectomías (43,8%) fueron efectuadas usando una engrampadora.

Desde 2010, todas las diverticulectomías se llevaron a cabo usando engrampadora. En la mayoría de los pacientes, la miotomía se efectuó con una bujía esofágica a 90º o 180º, lejos del sitio de la diverticulectomía. Típicamente, se comenzó la miotomía a nivel del extremo proximal del sitio de la diverticulectomía y se extendió justo en la unión gastroesofágica hasta encontrar las venas submucosas del cardias. En 3 pacientes, que no fueron sometidos a miotomía esofágica, 1 tuvo una filtración postoperatoria después de la diverticulectomía.

Para señalar: la preferencia por un procedimiento antirreflujo concomitante declinó con el paso del tiempo. Mientras que a todos los pacientes (4 de 4) en las décadas de 1970 y 1980 se les efectuó una fundoplicatura en la forma de una reparación de Belsey, sólo 1 de 6 pacientes (16,7%) en la década de 1990 y ninguno de 12 pacientes (0%) en la de 2000, y 1 de 9 (11,1%) después de 2010, recibieron una reparación del Belsey. Entre los 12 pacientes (39%) que presentaron un divertículo epifrénico en conjunto con una hernia hiatal, 5 fueron sometidos a un procedimiento antirreflujo como parte de la reparación.

El lugar del divertículo resecado o de la miotomía fue cubierto con tejido en 14 pacientes (45,2%). Un colgajo de músculo intercostal pediculado fue implementado en 12 (38,7%). Se usó la grasa pericárdica como colgajo en los 2 pacientes restantes. La cobertura con tejido no fue utilizada antes de 1990 y aumentó con el paso del tiempo de 3 a 6 pacientes en la década de 1990, a 11 de 21 después de 2000. Las reparaciones de la línea de sutura o los divertículos resecados manualmente fueron cubiertos con colgajos tisulares pediculados en 7 pacientes (58,3%) y las líneas de engrampado de la diverticulectomía fueron cubiertas en 5 pacientes (31,2%, p = 0,250).

♦ Evolución postoperatoria

La mediana de la duración del drenaje torácico fue de 4 días (rango intercuartilar [RIC]: 2 a 5; rango: 1 a 13). La mediana de la estadía hospitalaria fue de 7 días (RIC: 6 a 10; rango; 3 a 20). Una radiografía con bario en el período postoperatorio temprano reveló una filtración en el sitio de una diverticulectomía en 1 de 31 pacientes estudiados (3,2%), que fue tratada exitosamente con observación solamente.

Once pacientes (35,5%) tuvieron complicaciones que fueron juzgadas como mayores en 6 (19,4%); 10 de esos pacientes habían sido sometidos a diverticulectomía más miotomía y 1 había tenido sólo una diverticulectomía. La presentación aguda (por ej., perforación o sangrado gastrointestinal alto) se asoció con la ocurrencia de las complicaciones mayores. No hubo muertes dentro de los 90 días posteriores a la cirugía.

♦ Examen histopatológico

El examen histopatológico mostró diferentes grados de inflamación aguda y crónica e la pared del divertículo epifrénico resecado en 10 pacientes. En un hombre de 74 años de edad, con rotura aguda y derrame pleural derecho, se halló un carcinoma de células escamosas en el divertículo y en los ganglios pleurales (Figs. 1C y 1D). Fue sometido a una toracotomía derecha con resección del divertículo epifrénico, miotomía esofágica y cobertura del sitio de la miotomía con un colgajo pediculado de músculo intercostal. Ese paciente falleció por enfermedad metastásica 6 meses después de la operación.

♦ Seguimiento alejado

Tres pacientes se perdieron durante el seguimiento. Durante un seguimiento alejado con una media de 34,8 ± 43,2 meses (rango: 1 a 169), se necesitaron procedimientos adicionales en 7 de 28 pacientes (25%). Un paciente tuvo vaciamiento esofágico retardado 1 año después del egreso y fue sometido a una extensión inferior de su miotomía, a través de una toracotomía.

Tres meses después de la reoperación, el paciente estaba libre de disfagia y regurgitación y toleraba una dieta blanda. Cinco pacientes (4 diverticulectomías y 1 miotomía y procedimiento antirreflujo) tuvieron una dilatación esofágica simple y 1 paciente (diverticulectomía más miotomía) tuvo dos. En esos pacientes, la dilatación se realizó por disfagia, que fue atribuida más a un estrechamiento del cuerpo esofágico que de la unión gastroesofágica.

 

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