Seguridad y eficacia en el uso de corticoides | 24 SEP 17

Manejo del asma grave difícil de tratar

Opciones para pacientes asmáticos que requieren el uso continuo o frecuente de corticoides orales.
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Resumen
El tratamiento de los adultos con asma incontrolada a pesar del tratamiento con terapias de altas dosis es un reto para los médicos y los pacientes. Normalmente, las guías nacionales e internacionales recomiendan intensificar el tratamiento, lo que implica el uso de corticosteroides. Los riesgos asociados al tratamiento sistémico con corticosteroides de acción prolongada están bien documentados y han llevado a la búsqueda de alternativas. Los recientes avances en la comprensión de la patología del asma han impulsado el desarrollo de otras opciones terapéuticas.

¿Cuán común es?

Los objetivos del manejo del asma son el buen control de los síntomas y exacerbaciones mínimas. Los objetivos del tratamiento deben ser identificados y acordados como parte de un plan de acción para el asma. Sin embargo, es importante reconocer que los pacientes pueden desear equilibrar estos objetivos frente a la posibilidad de sufrir sus efectos adversos o los inconvenientes para tomar la medicación necesaria para lograr el control perfecto. La última revisión de las guías del British Thoracic Society (BTS) y el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) actualiza las opciones terapéuticas farmacológicas para pacientes con asma.

Mientras que la evidencia de los ensayos clínicos y metaanálisis son útiles para orientar las decisiones de las políticas sanitarias, el asma es una enfermedad heterogénea y las decisiones terapéuticas deben tener en cuenta las características del paciente, las que pueden predecir la respuesta, las preferencias del paciente y las cuestiones prácticas, como la adherencia al tratamiento y la técnica para inhalar.

► ¿Cuáles son las etapas del manejo del asma difícil, grave y refractaria?

La evaluación de la gravedad del asma se basa en el nivel de tratamiento necesario para controlar los síntomas y prevenir algunas exacerbaciones. Los pacientes con asma grave no controlada continúan con los síntomas a pesar de recibir terapias de altas dosis. Una proporción de pacientes con asma difícil o grave tendrá la enfermedad refractaria grave que no responde satisfactoriamente a las terapias existentes. Siempre que sea posible, la evaluación de las personas con asma difícil debería ser realizada por un equipo multidisciplinario dedicado al manejo del asma, con expertos en la evaluación y manejo del asma difícil.

► Confirmar el diagnóstico

Como primer paso es importante confirmar que la causa principal de los síntomas es el asma. Un estudio de 100 pacientes derivados a servicios terciarios con diagnóstico de asma difícil halló que 12 de ellos no tenían asma y eran portadores de otras 7 patologías responsables de sus síntomas. Los factores asociados al asma difícil son la alergia y la morbilidad psicológica coexistente.

Evaluación de la adherencia

La no adherencia puede ser involuntaria, como resultado de problemas con la técnica de inhalación o el régimen de dosificación, lo que puede ser abordado con el apoyo y asistencia de los profesionales de la salud. La no adherencia intencional suele estar impulsada por el temor a los efectos adversos de los corticosteroides. Como la no adherencia a la inhalación de corticosteroides se asocia con mayor riesgo de mal control del asma, la adherencia debe ser evaluada en forma regular.

Una elevada proporción de recetas de agonistas ß2 de acción corta que supera al número de recetas de inhaladores con corticosteroides debe impulsar la evaluación de la adherencia. Los pacientes que usan excesivas cantidades de un agonista β2 de acción corta (por ej., se prescribieron más de 12 inhaladores paliativos de acción corta en los 12 meses previos) deben ser invitados a una pronta revisión del control del asma. Una vez identificada la falta de adherencia no intencional es importante comprender las razones que la motivaron e implementar una variedad de técnicas para superarlo, incluyendo los programas de educación estructurados.

 Algunos pacientes tienen un diagnóstico equivocado de asma y sus síntomas pueden estar ocasionados por otras patologías

Es necesario saber que:

El asma causa 1.000 muertes/año en el Reino Unido.

Los objetivos terapéuticos deben ser personalizados y acordados como parte de un plan de acción para el asma.

Evaluación de las personas con asma difícil, la que debería estar realizada por un equipo multidisciplinar dedicado al asma.

• Algunos pacientes tienen un diagnóstico equivocado de asma y sus síntomas pueden estar ocasionados por otras patologías.

Los corticosteroides orales son la base del tratamiento para los pacientes con asma grave y son eficaces para la mayoría de los pacientes, pero deben ser utilizados en las dosis más bajas que permitan el control completo del asma.

 

► Manejo de las comorbilidades y factores desencadenantes

Se debe identificar y tratar cualquier comorbilidad que contribuya al mal control, como la rinitis o el reflujo gastroesofágico. Por otra parte, se debe detectar cualquier desencadenante a través de una historia cuidadosa, incluyendo el empeoramiento de los síntomas en el lugar de trabajo y los factores empeoramiento de los síntomas como el tabaquismo. Una vez que se ha asegurado la adherencia al tratamiento y la técnica de inhalación correcta, se estima que el 5% de todos los pacientes asmáticos califican para el diagnóstico de asma refractaria severa. Los  pacientes con asma grave tienen una significativa morbilidad por la enfermedad y, como consecuencia de los efectos adversos de los corticosteroides por vía oral, así como una disminución de la calidad

Guía BTS/SIGN para el tratamiento del asma en los adultos

Terapia de alivio intermitente

Agonista β2 de acción corta (SABA) para alivio de los síntomas

Terapia preventivo regular

Dosis bajas de corticosteroides inhalados

Terapia inicial complementaria

 Agonistas β2 inhalados de acción prolongada (LABA)

Otras terapias complementarias

 Si no hay respuesta a los LABA complementarios, suspenderlos e indicar dosis medias de corticosteroides inhalados. Si la respuesta a los corticosteroides es inadecuada, considerar ensayos secuenciales de:

  - antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA)

  - antagonista muscarínico de larga acción (LAMA) (uso sin licencia)

 Hay beneficio de complemento LABA pero no control adecuado del asma:

  - Continuar LABA y aumentar los corticosteroides inhalados a dosis medias

  - Continuar los ABAP y los corticosteroides inhalados y considerar los LTRA, teofilina o LAMA

Terapias de altas dosis (consulte paciente para la atención especializada)

 Aumentar los corticosteroides inhalados a dosis altas o agregar un cuarto fármaco (tal como LTRA, teofilina, agonista β2 vía oral, LAMA)

Uso continuo o frecuente de corticosteroides orales (consultar paciente para la atención especializada)

• Corticosteroides por vía oral diariamente a la dosis más baja

• Mantener una dosis elevada de corticosteroides inhalados

• Considerar otros tratamientos para minimizar el uso de corticosteroides orales.

 

¿Cuáles son las opciones terapéuticas actuales?

Los corticosteroides orales son el pilar del tratamiento para los pacientes con asma grave y son eficaces para la mayoría de ellos, pero se deben utilizar las dosis más bajas que mantengan el control del asma. Los pacientes deben ser monitoreados regularmente para detectar los efectos adversos, como osteoporosis, cataratas, diabetes, aumento de peso, hipertensión y supresión adrenal. Hay algunas pruebas que permiten ajustar el tratamiento basadas en el recuento de eosinófilos en el esputo inducido, pero esta prueba puede estar disponible solo en centros especializados.

 

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