¿Tienen valor predictivo? | 19 AGO 18

Virus respiratorios y falla en el tratamiento en niños asmáticos

Los pacientes con Influenza o Parainfluenza positivo tuvieron un 20 % más de falla en el tratamiento que los pacientes con virus negativos.
Autor/a: Joanna Merckx, Francine M. Ducharme, Christine Martineau, y colaboradores  Fuente: PEDIATRICS Vol. 142 No. 1 July 01, 2018 e20174105 Respiratory Viruses and Treatment Failure in Children With Asthma Exacerbation
INDICE:  1. Página 1 | 2. Página 2
Página 1
  • Objetivos: los patógenos respiratorios son comúnmente una amenaza para las exacerbaciones asmáticas pero el impacto en la severidad y la respuesta al tratamiento no ha sido clarificado.
     
  • Métodos: se realizó un análisis secundario del estudio (DOORWAY), una cohorte prospectiva de niños entre 1 y 17 años que se acercaban al departamento de emergencias con exacerbaciones asmáticas moderadas y severas.

    Se analizaron muestras de secreciones nasofaríngeas por PCR para 27 patógenos respiratorios. Se investigó la asociación entre los patógenos, la severidad de la exacerbación y la falla de tratamiento  estandarizado según la severidad del asma.
     
  • Resultados: de 958 participantes 61.7 % fueron positivos para más de un patógeno, el más prevalente 29.4 % el Rhinovirus y el 19.6 % experimentó falla de tratamiento.

    La presencia de cualquier patógeno respiratorio estuvo asociada con mayor riesgo de falla en el tratamiento comparado con la ausencia de patógeno.

    Los patógenos no-Rhinovirus se asociaron con un incremento del riesgo absoluto de falla de tratamiento de 13.1 % específicamente 8.8 % para VSR, 24.9 % Influenza, y 34.1 % Parainfluenza.
     
  • Conclusiones: si bien los patógenos respiratorios no estuvieron asociados con una severidad aumentada en la presentación, si se asociaron con mayor riesgo de falla de tratamiento en particular en presencia de VSR, Influenza y Parainfluenza.

    Esto refuerza la necesidad de prevención de Influenza en pacientes asmáticos, la de identificación del patógeno en la presentación del cuadro y la intensificación del tratamiento para los pacientes infectados con patógenos asociados a mayor riesgo de falla de tratamiento.

Video-resumen


Introducción

En los niños asmáticos, las exacerbaciones respiratorias constituyen la mayor carga de enfermedad, el 60 a 80 % son desencadenadas por patógenos respiratorios. El uso de  la reacción en cadena de la transcriptasa reversa de la polimerasa (RT-PCR) nos ha facilitado el entendimiento de la epidemiología de los patógenos respiratorios con un interés creciente en los Rhinovirus, el patógeno más frecuentemente identificado durante las exacerbaciones.

Algunos reportes sugieren una asociación entre el Rhinovirus C y las exacerbaciones severas con internaciones, también se reportó recientemente el enterovirus D68 en brotes de severas complicaciones en pacientes con asma.

El rol del virus Influenza en la severidad de las exacerbaciones continua siendo controversial, el VSR, los virus Parainfluenza  y otros patógenos incluidas las bacterias atípicas se han asociado a exacerbaciones pero ha habido pocas investigaciones acerca del impacto de patógenos específicos en la severidad de las exacerbaciones.

El riesgo de hospitalizaciones en las exacerbaciones asmáticas moderadas y severas ha disminuido en los departamentos de Emergencias debido al manejo con broncodilatadores y corticoides sistémicos.

Duchaerme et al. investigaron los determinantes de la falla en el tratamiento en los pacientes con exacerbaciones moderadas y severas que se presentaban al departamento de emergencias en el estudio DOORWAY: la detección de virus respiratorios se asoció con falla en el tratamiento.

Cuantificar el impacto de patógenos respiratorios específicos puede guiar las intervenciones para prevenir las infecciones en pacientes con asma, focalizar en el diagnóstico virológico específico en los departamentos de emergencias e identificar a los pacientes con gran riesgo de falla del tratamiento de modo de poder intensificarlo.

El objetivo de los autores fue poder determinar la asociación entre patógenos respiratorios específicos con la severidad de la exacerbación y el riesgo de falla en el tratamiento en Emergencia en aquellos pacientes que se presentaban a la guardia con una exacerbación asmática moderada a severa.


  • Métodos

Este es un estudio auxiliar donde se analizaron las etiologías infecciosas del estudio DOORWAY. Es una investigación multicéntrica, prospectiva de una cohorte de niños con exacerbaciones moderadas o severas de asma que se presentaron en uno de cinco departamentos de Emergencias de la Red de Investigación de Emergencias Pediátricas de Canadá entre 2011 y 2013. El objetivo de los autores fue identificar los determinantes de la falla del tratamiento en la urgencia luego de la aplicación de las terapias estandarizadas.

Los pacientes fueron elegidos si tenían entre 1 y 17 años, diagnóstico médico de asma basado en episodios previos de broncoespasmo con respuesta a broncodilatadores, si eran menores a 2 años de edad se consideraron 3 episodios de sibilancias, o el diagnóstico previo con test de función pulmonar y un diagnóstico médico de exacerbación moderada o severa de acuerdo al score pediátrico de medición de asma en emergencias. 

Un comité independiente adjudicó los casos con diagnósticos no precisos. Los pacientes fueron excluidos si había sospecha de bronquiolitis, aspiración de cuerpo extraño, desórdenes respiratorios crónicos o una contraindicación para estudiar el tratamiento médico.

Todos los niños recibieron una dosis oral estandarizada de corticoide de prednisona o prednisolona o dexametasona, y tratamiento broncodilatador con salbutamol y aquellos con exacerbaciones severas recibieron además bromuro de ipratropio.

Test para determinación de patógenos

La determinación viral fue realizada sistemáticamente mediante un aspirado de secreciones nasofaríngeas o hisopado para determinar la presencia de Adenovirus, Coronavirus, Influenza, Metaneumovirus, virus Sincicial respiratorio (VSR), Parainfluenza y Rinovirus utilizando técnicas de RT-PCR, y se utilizaron técnicas de PCR para identificar bacterias atípicas, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae y Bordetella pertussis.

Las muestras que fueron positivas, se codificaron como patógenos positivos, la coinfección se definió como la presencia de más de dos patógenos.

El score de asma pediátrico fue utilizado para determinar la severidad de la exacerbación en la consulta: un score entre 4 y 7 indicaba exacerbación moderada, y entre 8 y 12 severa.

La falla en el manejo en Emergencias se definió como: un paciente que fue admitido en el hospital, un paciente que tuvo la necesidad de permanecer en la guardia 8 hs. o más luego de la administración de corticoides, o un paciente que regresó a la sala de Emergencias antes de las 72 hs. de haber sido dado de alta para ser admitido o permanecer en la guardia por tiempo prolongado.


  • Resultados

De los 1012 participantes del estudio DOORWAY, se incluyeron en este estudio 958 pacientes con exacerbación severa y 924 tuvieron falla en el tratamiento en el departamento de Emergencias.

  • Distribución de patógenos respiratorios, pacientes y características de las exacerbaciones

De las 958 muestras testeadas, 591 (61.7%) fueron positivas para más de un patógeno, con co-infección presente en el 8.5 %, los copatógenos más frecuentes fueron el VSR y los Coronavirus, el patógeno más prevalente fue el Rinovirus, el Rinovirus C  fue el serotipo más frecuente seguido por el VSR. El Mycoplasma pneumoniae fue identificado en sólo dos pacientes.

Los pacientes con patógenos confirmados eran.

  • De menor edad.
  • Tenían mayor exposición al tabaco.
  • Era más probable que se presentaran con fiebre.

Comparando los pacientes con Rinovirus positivo respecto a los no-Rinovirus fue poco probable que tuvieran fiebre, y aún menos frecuente que fueran diagnosticados con neumonía. La distribución estacional de los virus respiratorios fue marcadamente diferente.

La proporción de chicos que se presentaron con exacerbaciones severas fue del 33.3 %, no se encontró asociación entre las exacerbaciones moderadas y severas con la presencia de ningún patógeno.

Si bien el riesgo de exacerbación severa con Rinovirus positivo es igual a aquellos con patógenos negativos, el riesgo con no-rhinovirus está asociado a 12.9% menos de riesgo de exacerbación severa que los pacientes con patógenos negativos.

La presencia de Metaneumovirus y Parainfluenza se asocia a riesgo bajo de asma severo, 13.6% y 31.7% respectivamente.

No se encontraron asociaciones significativas en la severidad entre VSR, Influenza, Enterovirus D68, Adenovirus y Coronavirus. El riesgo específico según el patógeno no cambia cuando se evalúa en coinfección.


Distribución estacional de los 25 virus respiratorios identificados en 958 especímenes, que representan especies para rinovirus (A, B y C) y enterovirus (D68) y grupos agregados para el resto (un total de 10 exposiciones); 80 muestras fueron positivas para> 1 virus respiratorio.

  • Asociación entre patógenos y falla de tratamiento

156 de los 924 participantes experimentaron fallas de tratamiento, la presencia de cualquier patógeno respiratorio comparado con la ausencia de los mismos se asoció con un riesgo incrementado de falla de tratamiento. Si bien la presencia de Rinovirus y sus distintos serotipos no se asoció a falla en el tratamiento, había un riesgo más alto de falla en los pacientes con infecciones por no-Rinovirus comparados con aquellos con patógenos negativos.

VSR, Influenza y Parainfluenza se asociaron con mayores riesgos de falla de tratamiento,

Más específicamente VSR, Influenza y Parainfluenza se asociaron con mayores riesgos de falla de tratamiento, Coronavirus, Adenovirus, Enterovirus D68 y la presencia de co-infecciones virales no estuvieron asociados con un riesgo incrementado de falla. El riesgo específico de falla de tratamiento para cada virus no se modificó en presencia de co-infecciones.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024