Desde el diagnóstico bioquímico al diagnóstico clínico | 18 JUN 19

Manifestaciones cutáneas de la resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina es una característica bioquímica patognomónica de la obesidad y la diabetes. Sus manifestaciones cutáneas ofrecen una manera fiable y fácil de detectarla
Autor/a: González-Saldivar G, Rodríguez-Gutiérrez R . Ocampo-Candiani J . Dermatol Ther (Heidelb) (2017) 7:37–51
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • Unos 382 millones de personas viven con diabetes y el 40–50% de la población mundial es considerada de ‘‘alto riesgo’’ (prediabetes). Estas dos entidades no solo causan aumento de la morbimortalidad, sino que también impactan por su costo, la carga de enfermedad y la disminución de la calidad de vida relacionada con la salud.
     
  • El 70–80% de los pacientes con obesidad y prácticamente todos los pacientes  con diabetes tipo 2 tienen resistencia a la insulina. Esta aparece años antes del diagnóstico de la enfermedad.
     
  • El método de referencia para el diagnóstico de la resistencia a la insulina es el pinzamiento euglucémico, pero este es costoso, complejo e invasivo. Las pruebas de laboratorio y los índices derivados de ellas (HOMA-IR-)] son pruebas indirectas y poco exactas. En cambio, las manifestaciones cutáneas de la resistencia a la insulina (acrocordones, acantosis pigmentaria, alopecia androgénica, acné, hirsutismo) son una manera fiable y directa de detectar la resistencia a la insulina. El diagnóstico de estas manifestaciones cutáneas puede impactar positivamente sobre la salud del paciente al generar su evaluación metabólica y su tratamiento oportuno.

Video resumen del artículo

INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2 (DT2) aumentó tanto que se ha convertido en una de los desafíos para la salud más importantes en todo el mundo debido a la morbimortalidad y la disminución de la calidad de vida relacionada con esta epidemia. A pesar de todos los esfuerzos preventivos la frecuencia de estas dos entidades continúa creciendo exponencialmente. Un estudio proyectó que para 2050 hasta un tercio de la población de los EE. UU y probablemente también de la población mundial padecerá DT2 [1]

La respuesta biológica subnormal de los tejidos a concentraciones normales de insulina se denomina resistencia a la insulina (es decir, el cuerpo produce insulina, habitualmente en concentraciones mayores que en sujetos normales, pero no la emplea eficazmente) [2].

Este es uno de los factores fisiopatológicos clave de la DT2 y suele aparecer años antes del diagnóstico clínico de diabetes. Se sugirió que la resistencia a la insulina se produce por el exceso de tejido adiposo (obesidad), que tiene efectos bioquímicos debidos a la secreción de múltiples citocinas [MCP-1, TNF-a, IL-6, IL-18, leptina, resistina, e inhibidor del activador de plasminógeno (PAI)-1, entre otros], que se traducen clínicamente como síndrome metabólico [3].  

El pinzamiento euglucémico es una técnica compleja que se considera el método de referencia para el diagnóstico de resistencia a la insulina [4].

Dada la complejidad inherente de esta prueba, su costo y la falta de implementación en la práctica médica habitual, hay varias pruebas indirectas para evaluar la resistencia a la insulina, entre ellas: el aumento de la glucemia en ayunas, la relación triglicéridos/ lipoproteínas de alta densidad y la concentración de insulina en ayunas. A fin de evaluar la resistencia a la insulina, estas mediciones se emplearon para crear índices como el modelo homeostático de evaluación de la resistencia a la insulina (HOMA-IR, por las siglas del inglés) y el índice de verificación cuantitativa de sensibilidad a la insulina (QUICKI) [4].

No obstante, ninguna de estas pruebas es suficientemente fiable y por lo tanto no se recomiendan. La observación de las manifestaciones cutáneas de resistencia a la insulina, en cambio, es fiable y coincide con los resultados de la prueba de pinzamiento euglucémico [5, 6].

Además, tiene ciertas ventajas importantes: se observan durante el examen físico, no son invasivas, no llevan tiempo, no son molestas ni significan aumento de los costos. Este artículo intenta ayudar a los médicos generalistas, los médicos de familia y los dermatólogos a reconocer las manifestaciones cutáneas de la resistencia a la insulina. Esto puede poner de manifiesto qué pacientes están en riesgo de sufrir DT2, generando la evaluación adecuada y, de ser necesario el tratamiento oportuno. Se podría así contribuir a evitar la carga de diabetes/síndrome metabólico y aumentar la calidad de la atención para estos pacientes

La resistencia a la insulina y su asociación con manifestaciones cutáneas

La resistencia a la insulina se define como la disminución de la respuesta de una célula o un órgano a la concentración de insulina a la que está expuesto

La insulina es una hormona peptídica sintetizada y segregada por las células beta del páncreas. La glucosa es el principal regulador de la secreción de insulina; a medida que la concentración de glucosa aumenta, estimula la secreción de insulina. Algunos de los efectos glucorreguladores de la insulina son la inhibición de la glucogenólisis y la gluconeogénesis, el aumento de transporte de la glucosa al tejido adiposo y al músculo, la estimulación de la síntesis de glucógeno, así como su importancia central en el metabolismo de lípidos y proteínas [2, 7].

Como ya se mencionó, la resistencia a la insulina se define como la disminución de la respuesta de una célula o un órgano a la concentración de insulina a la que está expuesto: en la práctica, se refiere al estado en el que la secreción de insulina se asocia con una respuesta anormal de la glucosa (por ejemplo, intolerancia a la glucosa o diabetes) [8].

Existen cuatro tipos de la resistencia a la insulina: tipos A, B, C y causas secundarias.

  1. Tipo A: se asocia con disfunción o disminución de la cantidad de receptores de insulina.
     
  2. Tipo B: se refiere a anticuerpos contra los receptores de insulina (por ejemplo, leprechaunismo con mutaciones del receptor de insulina).
     
  3. Tipo C: se caracteriza por defectos en los posrreceptores (lipodistrofias).
     
  4. Tipo secundario: la gran mayoría de los pacientes, sin embargo, tienen resistencia a la insulina secundaria (por ej, intolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad, estrés, infección, uremia, acromegalia, exceso de glucocorticoides y embarazo) [9].

Alrededor del 50% de los pacientes con resistencia a la insulina, a pesar de la hiperinsulinemia compensatoria, tienen cierto grado de hiperglucemia ([100 mg/dl). Sin embargo, no todos los pacientes con hiperinsulinemia y resistencia a la insulina tendrán intolerancia a la glucosa o diabetes. Es importante reconocer que prácticamente todo paciente con DT2 tendrá resistencia a la insulina años -o por lo menos meses- antes del diagnóstico de diabetes. La resistencia a la insulina se puede presentar con un amplio espectro de manifestaciones, tales como:

  • acantosis pigmentaria
  • papilomas cutáneos
  • hirsutismo, (hiperandrogenismo ovárico)
  • alopecia androgénica [10].

Esta asociación se produce porque la hiperinsulinemia activa directa e indirectamente los receptores del factor 1 de crecimiento insulínico (IGF-1) ubicado en los fibroblastos y los queratinocitos, estimulando su proliferación [11, 12].

La hiperinsulinemia también puede influir sobre la producción de esteroides sexuales. Asimismo, la insulina y el IGF-1 aumentan los andrógenos ováricos. Es importante mencionar que enfermedades de la piel como:

  • psoriasis
  • hidradenitis supurativa
  • vitiligo

Se han asociado fuertemente con resistencia a la insulina y síndrome metabólico [4].

Importancia de la obesidad y la DT2

La prevalencia de obesidad y la DT2 continúa en aumento a pesar de numerosos esfuerzos y ambas parecen imparables. En 2014, más de 1900 millones de adultos tenían sobrepeso y más de 600 millones eran obesos. Al mismo tiempo, más de 380 millones de personas en el mundo padecen diabetes y el 35–50% de la población mundial (>3000 millones) tiene gran riesgo de padecerla—la llamada prediabetes, que en todos los casos se acompaña de resistencia a la insulina.

El impacto de estas dos entidades no es solo por la carga de enfermedad, sino más por el aumento del riesgo cardiovascular, los trastornos musculoesqueléticos, el costo, la mortalidad, la carga del tratamiento y la disminución de la calidad de vida asociados. Ambas entidades sufren la influencia de factores genéticos, epigenéticos y ambientales. Entre estos últimos están el sedentarismo, las comidas poco saludables y el bajo nivel socioeconómico, entre otros [10].

La obesidad se considera la enfermedad concomitante y el factor de riesgo más frecuente para la diabetes, ya que el 80% de los pacientes con diabetes tienen sobrepeso o son obesos. El 70–80% de los pacientes con obesidad tendrán resistencia a la insulina. La obesidad y la DT2 se asocian con una cantidad considerable de dermatosis, entre ellas acantosis pigmentaria, acrocordones, hirsutismo y queratosis pilaris [10].

Alrededor de un tercio de los pacientes con diabetes tendrán algún tipo de manifestación cutánea durante el curso de su enfermedad [13]. Un estudio reciente publicó que el 91% de los pacientes con diabetes tienen por lo menos una manifestación dermatológica [13]. De ahí que todos estos trastornos cutáneos deben alertar a los médicos para estudiar las características metabólicas de estas personas, lo que puede generar un rápido diagnóstico.


► Manifestaciones cutáneas de resistencia a la insulina

Acrocordones

Los acrocordones, también llamados pólipos fibroepiteliales, papilomas cutáneos o fibromas blandos, son uno de los tumores cutáneos más frecuentes [14]. Son benignos, raros antes de los 30 años, pero muy comunes después, especialmente en la ancianidad. Son más frecuentes entre las mujeres y en los pacientes con sobrepeso u obesidad, aunque también tienen una relación familiar/genética. Recientemente, varios estudios asociaron los acrocordones con la intolerancia a la glucosa y la diabetes [15–18].

En 1976, Margolis et al, efectuaron uno de los primeros estudios y publicaron que el 9,4% de 500 pacientes hospitalizados tenían acrocordones y de ellos, el 72% padecían DT2 y sugirió que los acrocordones podrían ser un factor de riesgo para la diabetes [19]. A fines de la década de 1980, Norris et a, informaron una relación entre los papilomas cutáneos y la resistencia a la insulina (el 61% de la población que estudiaron tenía hiperinsulinemia). Sin embargo, sólo el 15% tenía también aumento de la glucemia en ayunas. El estudio de Kahana et al, revelaron que el 34% de los pacientes con acrocordones padecía DT2 [20].

La insulina es una hormona promotora del crecimiento. La hiperinsulinemia se ha vinculado directamente con el IFG-1 y la disminución de la proteína 3 de unión al factor de crecimiento tipo insulina (IGFBP-3). El IGF-1 se une a los receptores de los queratocitos, desencadenando la hiperplasia epidérmica, y la reducción de la IGFBP-3 puede disminuir la transcripción de los genes antiproliferativos activados normalmente. Estas perturbaciones endócrinas alteran la proliferación celular y a la larga se hacen evidentes como papilomas cutáneos [12].

Estas lesiones son tumores pequeños, blandos, levemente hiperpigmentados de tamaño variable y característicamente pediculados (véase Fig. 1). Los acrocordones con frecuencia son múltiples, pero pueden parecer una lesión única. Aparecen con más frecuencia en las zonas intertriginosas, como cuello, axilas e ingles, aunque también se las puede hallar en párpados y pliegues inframamarios [16, 18, 21]. Estas lesiones cutáneas son totalmente asintomáticas, pero pueden ser dolorosas cuando se irritan [22]. El diagnóstico diferencial es con los nevus melanocíticos, los neurofibromas y la queratosis seborreica pediculada.


Figura 1. A. Presentación típica de acrocordones mostrando multiples tumors pequeños pedunculados. B. Acrocordon gigante, blando y pedunculado. Elaborado sobre el contenido del artículo de González-Saldivar.

Las enfermedades con las que se asocian son el síndrome de Gardner, el síndrome de Birt-Hogg-Dube y la esclerosis tuberosa, entre otras [18, 23]. El diagnóstico es clínico; si bien puede haber casos atípicos en los que la extirpación quirúrgica y la histopatología confirmarán el diagnóstico. El tratamiento es más una preocupación estética que médica. Los métodos más empleados son la electrocirugía y la crioterapia, aunque el problema con esta última es la dificultad para limitar la zona a congelar exclusivamente a la lesión [25]. Lo más sencillo es extirpar el papiloma con una tijera afilada de buena calidad.

♦ Acantosis pigmentaria (o nigricans).

La acantosis pigmentaria (AP) se caracteriza por placas simétricas, aterciopeladas, hiperpigmentadas, especialmente en las zonas intertriginosas: cuello, axilas y codos, (véase Fig. 2, [5, 9, 26, 33, 36] aunque también pueden estar en otros sitios.


Figura 2. Acantosis nigricans. Elaborado sobre el contenido del artículo de González-Saldivar.

Habitualmente se relaciona con trastornos asociados con resistencia a la insulina (por ej DT2 y obesidad). En casos raros puede aparecer como signo de un tumor maligno (por ej, adenocarcinomas agresivos del tubo digestivo) [26–28]. La AP se clasifica según su etiología en ocho tipos: benigno, asociado con la obesidad, sindrómico, maligno, distal, unilateral, inducido por fármacos y mixto [26].

 

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