El hueso y la enfermedad celíaca

Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad sistémica autoinmune, frecuente, que afecta aproximadamente al 1% de la población en todo el mundo. Es una enteropatía desencadenada por el gluten de la dieta (trigo, avena, centeno y cebada), que se caracteriza por la presencia de auto-anticuerpos y diversas manifestaciones intestinales y extra-intestinales. La EC tiene un amplio espectro de presentación clínica. Mientras que en algunos individuos la presentación puede ser con síntomas gastrointestinales típicos y fáciles de reconocer, tales como diarrea, dolor abdominal, distensión, pérdida de peso, y retraso del crecimiento en niños, en otros pueden estar ausentes y mostrar síntomas sutiles como anemia ferropénica, baja densidad mineral ósea, enzimas hepáticas elevadas, pérdida de peso inexplicable, fatiga prolongada, o infertilidad.

Por otra lado, algunos pacientes pueden ser completamente asintomáticos y se detectan sólo mediante el estudio serológico solicitado por presentar enfermedades frecuentemente asociadas a la EC, como la dermatitis herpetiforme, enfermedad tiroidea autoinmune o diabetes tipo 1, entre otras o, por ser familiar de primer grado de pacientes con EC.

La proporción de pacientes con diagnóstico por malabsorción intestinal típica ha disminuido en el tiempo, y han ganado mayor importancia las presentaciones no clásica y asintomática de la enfermedad. El conocimiento actual de las complicaciones de la EC, en combinación con el advenimiento de test serológicos de alta sensibilidad ha incrementado notablemente la identificación de pacientes con estos fenotipos.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en la presencia de anticuerpos específicos positivos y biopsia duodenal anormal. Si la serología y la histología son discordantes, el análisis del Antígeno Leucocitario Humano (HLA) podría ser útil debido a que HLA-DQ2 y HLA-DQ8 están presentes en casi todos los individuos con EC pero sólo en el 30 al 40% de la población en general, por lo que esta prueba tiene un elevado valor predictivo negativo.

El único tratamiento establecido en la actualidad para la enfermedad es la dieta libre de gluten (DLG) estricta y de por vida. Hay interés en el desarrollo de nuevas terapias no dietéticas, hasta el momento solo en fase de investigación, con ensayos clínicos que incluyen nuevos enfoques de tratamiento como la modificación de los productos alimentarios, degradación enzimática, la unión del gluten por productos que impidan su absorción, inhibición de la permeabilidad intestinal, inhibición de la transglutaminasa tisular, y la modulación del sistema inmunológico.

► Fisiopatología multifactorial de daño óseo

El compromiso óseo en la EC ha sido ampliamente estudiado en el últimos 20 años. Incluso en aquellos pacientes celíacos que no tienen síntomas gastrointestinales, puede observarse baja masa ósea, osteoporosis, hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia, y están implicados mecanismos locales y sistémicos.

La absorción de calcio disminuye debido a la atrofia de la mucosa intestinal, por lo tanto, para evitar la hipocalcemia, aumenta la hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario) la cual estimula la resorción ósea mediada por los osteoclastos. De esta manera se obtiene calcio desde el esqueleto, pero este alto remodelado puede dar lugar a osteopenia y osteoporosis, alteración de la microarquitectura ósea y aumento del riesgo de fracturas.

Concomitantemente, puede producirse hipogonadismo que también afecta el metabolismo óseo. Además hay un incremento en las citoquinas pro-inflamatorias como interleukina-1, interleukina-6 y factor de necrosis tumoral alfa, que conducen a un aumento de la relación RANKL / OPG, y así mayor resorción ósea. Esta patogénesis puede incluir también el rol de fenómenos autoinmunes, ya que la transglutaminasa tisular parece ser una enzima muy relevante en la mineralización ósea.

► Baja densidad mineral ósea en la enfermedad celíaca

La prevalencia de baja densidad mineral ósea (DMO), osteopenia y osteoporosis, medida por densitometría (DXA) en los pacientes con EC es variable, reportándose entre el 38 y 72% al diagnóstico y entre el 9 y 47% en los pacientes tratados con DLG. La baja DMO es más común en adultos y está presente incluso en pacientes asintomáticos al diagnóstico. La severidad de la afectación ósea depende del sexo, la edad, el estado de pre o posmenopausia, la gravedad y la duración de la enfermedad y otras enfermedades concomitantes. Varios estudios han demostrado que la DLG conduce a una mejoría de la mineralización ósea.

Duerksen y colaboradores, evaluaron los cambios en la DMO, en enfermos seropositivos en forma basal y en el seguimiento, y los compararon con controles seronegativos. Para ello incluyeron pacientes de la base de datos de Manitoba en Canadá, que tuvieran edad mayor o igual a 40 años, pruebas serológicas basales para EC y al menos dos evaluaciones de la DMO.

Los 43 casos seropositivos tenían DMO en la columna y cadera por debajo de la línea de base en comparación con los 233 controles seronegativos, de similar edad y sexo. Con el seguimiento los seropositivos tuvieron un incremento significativo de la DMO del 10,8% en la columna y del 7,1% en la cadera en comparación con el 2,4 y 0,5%, respectivamente, en los controles seronegativos. El intervalo medio entre las DMO fue de 2,4 ± 1,3 años en el grupo seropositivo y de 3,5 ± 1,5 años en el grupo seronegativo.

Por otro lado, entre la población de pacientes con osteoporosis, las pruebas serológicas han mostrado una incidencia de 3,4% para EC en comparación con el 1% de prevalencia que muestra la población general. Así, la EC debe tenerse en cuenta en el enfoque diagnóstico de las causas secundarias de osteoporosis. Mientras que la prevalencia de la EC en pacientes con baja DMO es probablemente más alta que en la población general, el screening de rutina en todos los pacientes con baja masa ósea no es recomendable. El mismo debe estar dirigido a los casos de mayor riesgo como son la osteoporosis severa u osteoporosis refractaria al tratamiento y para aquellos pacientes con deficiencia de vitamina D o hipocalciuria a pesar recibir una adecuada suplementación.

► Microarquitectura ósea en la enfermedad celíaca

La tomografía computada cuantitativa periférica de alta resolución (HR-pQCT), es un nuevo método de imagen no invasivo, que permite la evaluación de las características tridimensionales de la microarquitectura ósea. Su alta resolución permite la medición en forma separada del compartimento cortical y el trabecular, logrando un abordaje más profundo de la fisiopatología de la enfermedad ósea. Con el uso de esta nueva técnica, se pudo identificar un deterioro significativo de la microarquitectura ósea periférica en 31 mujeres premenopáusicas con diagnóstico recientemente de EC.

Las pacientes se compararon con una cohorte de 22 mujeres sanas de similar edad e índice de masa corporal, detectando un significativo deterioro en la mayoría de los parámetros evaluados. Las pacientes con EC tenían niveles bajos de vitamina D, e incremento de la hormona paratiroidea (PTH) y de los marcadores de resorción ósea. El hueso trabecular, que es el área metabólicamente más activa, fue el más afectado, siendo la densidad trabecular, un 26% menor en mujeres con EC que en el grupo control.

El aumento de la resorción ósea, bioquímicamente evidenciado en estas pacientes, produjo trabéculas más finas, disminución en el número de las mismas, y un tramado trabecular más heterogéneo. A demás estas características fueron significativamente mayores en las pacientes con EC sintomática con respecto a aquellas con un fenotipo subclínico de la enfermedad. El grupo de Stein y colaboradores, encontró hallazgos similares reportando alteración de la microarquitectura ósea trabecular en un grupo de 33 mujeres jóvenes con EC, así como una menor resistencia ósea.

► Fracturas óseas en la enfermedad celíaca

Las fracturas por osteoporosis son fracturas por bajo impacto, que se producen a partir de una caída desde la propia altura o menos, y están asociadas con disminución de la resistencia ósea y aumento de la fragilidad. Tienen un impacto negativo en la calidad de vida y la independencia del paciente y, algunas fracturas como las vertebrales o de cadera incluso pueden conducir a una mayor mortalidad.

El primer estudio controlado que evaluó el riesgo de fracturas en EC, se publicó en el año 2000, realizado en Argentina por Vázquez y colaboradores, y mostró que el 25% (45 de 165) de los pacientes con EC tuvo entre 1 y 5 fracturas en comparación con el 8% de los controles de similar edad y sexo. El sitio más común de fracturas fue la muñeca y en la mayoría se había producido antes del diagnóstico de la EC. Posteriormente, la asociación entre EC y fracturas ha sido evaluada en numerosos estudios epidemiológicos, con gran heterogeneidad de datos por las diferencias entre las poblaciones de estudio, el diseño de los trabajos y los pequeños tamaños de muestras.