Predictor de mortalidad asociado a la insuficiencia multiorgánica | 07 FEB 21

Insuficiencia de la piel

Controversias sobre su atención a largo plazo y conceptos emergentes.
Fuente: Center for Advanced Wound Care, Beth Israel Medical Center and Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY. Jeffrey M. Levine. Controversies in Long-Term Care Skin Failure: An Emerging Concept, JAMDA 17 (2016) 666e669
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias Bibliográficas
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Introducción

La insuficiencia de la piel es un concepto emergente que une y aclara las tendencias actuales en la práctica clínica. Muchos estudios han asociado la ulceración aguda y crónica de la piel con la mortalidad, Sin embargo, el término insuficiencia de la piel no se ha adaptado a este fenómeno. Los prestadores que atienden heridas han reconocido desde hace tiempo la existencia de la insuficiencia de la piel, pero el uso común del término ha sido limitado debido a la confusión en cuanto a sus manifestaciones clínicas.

Para describir la observación clínica común de la ruptura de la piel en los pacientes que están por morir, se han acuñado términos tales como Úlcera Terminal de Kennedy (UTK), Cambios de la Piel al final de la Vida (SCALE, del inglés) y Terminal Trombley-Brennan Tissue Injuries (TB-TTI) (Lesión Tisular Terminal de Trombley-Brennan). Sin embargo esta nomenclatura no encaja en la evolución clínica de las heridas con características similares producidas en los pacientes que no mueren. En cambio, el término insuficiencia de la piel reúne estas observaciones clínicas en una denominación fácilmente comprensible y clínicamente precisa.

Las úlceras por presión son un problema importante en el contexto post-agudo y a largo plazo. La incidencia reportada en los servicios de atención de úlceras por presión a largo plazo varía ampliamente en la literatura, oscilando entre el 3,6% y el 59,0%. La incidencia reportada en residentes en hogares de ancianos con enfermedades terminales alcanza el 54,7%.Las úlceras por presión también son un objetivo importante en los litigios por negligencia contra los hogares de ancianos, solo superados por las demandas por caídas.

Existe mucha evidencia que respalda el argumento de que el  mejoramiento de la atención de enfermería es importante para el cuidado de la piel y la prevención de las úlceras por presión, lo que ha contribuido a mejorar los resultados cutáneos, tanto en el contexto de la atención hospitalaria como en los servicios de atención a largo plazo.

Los avances basados ​​en la evidencia incluyen herramientas para evaluar los riesgos y las mejoras de las intervenciones preventivas y tecnológicas. No obstante, cada vez se reconoce más que las úlceras por presión pueden ocurrir aún cuando el riesgo es reconocido y se han implementado las intervenciones preventivas adecuadas.

El desarrollo de una úlcera por presión es un predictor significativo de mortalidad y se asocia con la insuficiencia multiorgánica

Ahora existen mejoras en las tecnologías para el soporte de la vida en cuidados intensivos y hospitales, rehabilitación y ajustes aplicados a una población que tiene un riesgo cada vez mayor, que prolongan la vida de manera efectiva y por lo tanto inutilizan la terminología que implica la mortalidad.

El desarrollo de una úlcera por presión es un predictor significativo de mortalidad y se asocia con la insuficiencia multiorgánica. Sin embargo, muchos pacientes que desarrollan úlceras por presión durante una enfermedad aguda o crónica no mueren y pueden sanarse.

El reconocimiento de que la insuficiencia de la piel es un síndrome clínico que comparte mecanismos similares con otros órganos fomenta el reconocimiento de un marco conceptual más amplio que permite considerar que algunas úlceras por presión, asociadas o no a la mortalidad, son la consecuencia inevitable de la insuficiencia de la piel. En la era de la atención sanitaria basada en los valores es necesario unificar la terminología que reconoce que la insuficiencia de la piel representa a la ulceración por presión inevitable.


¿Qué es la insuficiencia de la piel?

Langemo y Brown definieron la insuficiencia de la piel como un evento por el cual la piel y los tejidos subyacentes mueren debido a la hipoperfusión concurrente con la disfunción o insuficiencia de otros sistemas orgánicos, aunque esta no es la única definición.

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia de la piel varían ampliamente en la literatura médica. Algunos autores describen la insuficiencia de la piel de afecciones dermatológicas como la eritrodermia, la necrólisis tóxica epidérmica, el síndrome de Stevens-Johnson o el síndrome de la piel escaldada, sin tener en cuenta las úlceras por presión.

Otros autores reconocen la insuficiencia de la piel pero afirman que es una entidad separada de la ulceración por presión. Más aún, otros autores clasifican a las úlceras por presión directamente en la categoría de la insuficiencia orgánica múltiple que acompaña a las etapas terminales de las enfermedades y la edad avanzada. Esta confusión en la taxonomía ha dado lugar a una utilidad clínica limitada y a la aplicación poco clara del término en la práctica.

Descripción de las manifestaciones clínicas de la Insuficiencia de la piel según la literatura
Cuadro Clínico Referencias 

La insuficiencia de la piel incluye enfermedades
dermatológicas como el síndrome de Steve-Johnson;
no incluye las úlceras por presión.

Irvine19 (1991),
Inamadar and Palit20 (2005)

La insuficiencia de la piel es una entidad separada
de las úlceras por presión.

White-Chu and Langemo21 (2012)

Las úlceras por presión son una manifestación
de la insuficiencia de la piel en la configuración
de la insuficiencia del sistema multiorgánico.

Witkowski and Parish22 (2000)

Para mejorar la aplicación práctica de esta definición tiene que haber una aclaración de sus mecanismos  fisiológicos, fisiopatológicos y moleculares y, una orientación en cuanto a las manifestaciones clínicas. La definición de insuficiencia de la piel debe incluir los criterios de diagnóstico que se refieren a las funciones específicas de la piel, análogos a los criterios para la insuficiencia de cualquier otro sistema orgánico.

Al definir los criterios clínicos para la insuficiencia de la piel, un punto lógico para comenzar es su función normal. Si la piel ya no realiza su función manteniendo el tono vasomotor, la temperatura corporal y el balance hídrico, y deja de proteger al cuerpo de las infecciones y los traumatismos mecánicos, entonces se puede considerar que está insuficiente. En este modelo, la UTK, los SCALE y la TB-TTI son manifestaciones de la insuficiencia de la piel debido a que el órgano ya no puede proporcionar protección contra los insultos externos, permitiendo la entrada de bacterias.

La insuficiencia de la piel puede ser responsable de la elevada tasa de ruptura en el contexto de la insuficiencia multiorgánica y las lesiones por presión inevitables cuando se han implementado las intervenciones preventivas. Al utilizarse estas observaciones en el espectro de la insuficiencia de la piel, las consecuencias de la menor calidad de la atención desaparecen y la terminología es más precisa y uniforme.

Ejemplos de casos

Caso 1

Un hombre de 68 años con diabetes mellitus tipo 2, fumador de 2 paquetes de cigarrillos por día, se presentó en la sala de emergencias por padecer tos desde hacía 3 meses, anorexia, adelgazamiento de casi 7 kilos, disnea y debilidad. Tenía como antecedentes: cáncer de próstata tratado con prostatectomía radical y radioterapia de haz externo. En la década de 1970 le diagnosticaron cáncer de pulmón de células escamosas no resecable con metástasis en el mediastino y el hígado. Otros parámetros fisiológicos incluyeron la determinación de albúmina sérica (2,1).

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) su puntaje Braden era 14 y se llevaron a cabo medidas preventivas, incluyendo superficies de descarga con redistribución de la presión. Se lo extubó después de 8 días y se lo sometió a quimioterapia pero sufrió el empeoramiento de la anemia y pancitopenia, y continuó con anorexia. Después de 2 semanas en el hospital desarrolló una zona de color púrpura en la nalga izquierda que se calificó como una lesión tisular profunda. Fue trasladado a un centro de atención post-aguda donde se diagnosticó una lesión tisular profunda que evolucionó hasta convertirse en una escara que requirió el desbridamiento quirúrgico. El paciente murió en el hospicio 4 meses después de la presentación inicial.

Caso 2

Un hombre de 55 años con obesidad mórbida bajo tratamiento prolongado con prednisona por su enfermedad pulmonar obstructiva crónica se presentó en la sala de emergencias con perforación de colon y peritonitis séptica. Fue sometido a una laparotomía exploradora de emergencia con resección intestinal parcial, y fue internado en la  UCI donde permaneció hipotenso, en shock séptico, y tratado con agentes presores y antibióticos por vía intravenosa. Su puntaje Braden era 10 y se llevaron a cabo medidas preventivas, incluyendo las superficies de descarga con redistribución de la presión. En el día 10 de hospitalización se observó una lesión tisular profunda en la zona sacra que progresó a escara. Fue dado de alta y trasladado a un centro de rehabilitación para cuidados post-agudos después de 1 mes de estancia en el hospital, pero desarrolló una úlcera por presión en estadio 4 que requirió la atención hospitalaria y ambulatoria de la herida durante meses, incluyendo el desbridamientos quirúrgico y la terapia con presión negativa.

Caso 3

Una mujer de 87 años que sufría de demencia de Alzheimer desde hacía 8 años perdió su capacidad para comer y adelgazó 8 kg. Su apoderado "quería que se haga todo" y se insertó una gastrostomía percutánea. La paciente vivía en un hogar de ancianos y fue hospitalizada varias veces por infecciones recurrentes del tracto urinario y neumonía por aspiración. Su puntaje Braden se mantuvo entre 8 y 12 y ella fue sometida a un régimen de cambios de posición y redistribución de la presión. Después de 2 años de alimentación por sonda apareció una ruptura de la piel en el sacro y la cadera izquierda, que progresó a escaras, y murió 3 semanas más tarde.


Contexto histórico de la insuficiencia de la piel

Factores históricos en el quehacer médico han creado barreras que atentan contra un enfoque unificado e interdisciplinario de la insuficiencia de la piel. En 1859, en su libro Notes on Nursing (Notas sobre enfermería), Florence Nightingale declaró que las úlceras por presión son el resultado de un cuidado inadecuado de enfermería. El autor manifiesta que “este punto de vista es anticuado pero sigue siendo parte de nuestra cultura sobre el cuidado de la salud, y las enfermeras son en gran parte responsables de la prevención de las úlceras por presión y el cuidado básico de la piel.” El tratamiento de la ulceración por presión avanzada no es comúnmente abordado por los médicos de medicina interna a excepción de las heridas infectadas, y su cuidado generalmente se delega a los cirujanos o a las subespecialidades quirúrgicas.

 

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