Su investigación en atención primaria | 06 ABR 15

Diarrea crónica en adultos jóvenes

Información actualizada sobre el mejor uso de las pruebas diagnósticas para la investigación inicial de las diarreas en atención primaria.
Autor/a: Thomas P Chapman, Lucia Y Chen, Laurence Leaver Fuente: BMJ 2015;350:h573 Investigating young adults with chronic diarrea in primary care

Viñeta clínica

Un hombre de 25 años previamente sano consulta a su médico porque desde hace 6 meses sufre dolor abdominal de tipo cólico, distensión abdominal y diarrea, con evacuación de heces sueltas hasta 6 veces por día. Hay urgencia, pero no incontinencia. La semiología revela sensibilidad leve en el abdomen inferior y el tacto rectal es normal.

¿Qué estudios se deben solicitar?

La diarrea crónica puede ser definida de manera pragmática por la presencia de deposiciones sueltas más de 3 veces por día, por lo menos durante 4 semanas.

La percepción del paciente puede ser muy diferente y es esencial aclararlo ─por ej., la incontinencia fecal suele ser mal interpretada como diarrea.

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional y es la causa más frecuente de diarrea crónica. Otras causas importantes son la inflamación (enfermedad inflamatoria intestinal [EII]), la colitis microscópica y, más raramente, la infección), la diarrea por ácidos biliares, la malabsorción (enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa e insuficiencia pancreática), los medicamentos, los aditivos alimentarios y ciertas condiciones endocrinas (tirotoxicosis y diabetes).

Los médicos siempre deben tener en cuenta la posibilidad de un cáncer, particularmente en los pacientes >45 años, y estar alertas a la presencia de cualquier signo de alarma, principalmente sugestivo de cáncer o de EII, y solicitar con urgencia la intervención del especialista. Una historia cuidadosa proporciona pistas importantes sobre la etiología y orienta las investigaciones.

El interrogatorio debe tener como objetivo diferenciar los síntomas funcionales, normalmente causadas por el SII, de los síntomas orgánicos. Las principales características sugestivas de una causa orgánica son la diarrea nocturna o continua, una pérdida de peso importante (>5 kg) y una menor duración de los síntomas (<3 mes). A la inversa, el SII se sospecha por la presencia de un ritmo intestinal variable, distensión y dolor abdominal o malestar durante al menos 6 meses.

Signos de alarma que motivan la derivación urgente al especialista

  • Pérdida involuntaria de peso
  • Sangrado rectal
  • Antecedentes familiares de cáncer de colon o de ovario
  • Deposiciones más blandas o frecuentes que persisten más de 6 semanas en pacientes >60 años
  • Anemia
  • Tumoraciones abdominales o rectales

Puntos clave en la evaluación clínica

¿Existen signos de alarma?

Si hay signos de alarma, derivar inmediatamente al especialista

Diferenciación de los trastornos funcionales de los orgánicos
 
Sugestiva de trastorno orgánico

  • Diarrea nocturna o continua (o ambas)
  • Menor duración de los síntomas (<3 meses)
  • Inicio después de los 45 años
  • Pérdida de peso grave (>5 kg)

Sugestiva de trastorno funcional

  • Hábito intestinal variable
  • Dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación o se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones, así como distensión.

Detección de otras causas comunes o importantes

Medicamentos y aditivos alimentarios. (antiácidos, antibióticos, quimioterapia, metformina, sorbitol, cafeína)

Dieta

  • Los productos lácteos pueden agravar la diarrea en pacientes con intolerancia a la lactosa
  • El exceso de alcohol o la  insuficiencia pancreática pueden acelerar el tránsito intestinal

Antecedentes familiares o enfermedad autoinmune

  • Enfermedad celíaca
  • Tirotoxicosis
  • Diabetes

Colecistectomía, enfermedad o resección ileal o esteatorrea

  • Diarrea por ácidos biliares

La prevalencia del SII es máxima entre los 20 y los 40 años, y es 2 veces más común en las mujeres que en los hombres. Se asocian síntomas somáticos como la cefalea y el dolor de espalda, y a menudo coexiste angustia psicosocial. Se han propuesto criterios para el diagnóstico específico de la EII como los de Manning y los criterios Roma III, pero su sensibilidad y especificidad son solo de aproximadamente el 70%.

Aunque el examen físico rara vez proporciona un diagnóstico específico, ofrece información valiosa, incluyendo la apreciación de la gravedad de la diarrea a través de la evaluación del estado de los líquidos y nutricional. Siempre debe realizarse un tacto rectal, incluyendo la inspección cuidadosa de la zona perianal, para descartar fístulas o abscesos que pueden observarse en la EII.


Análisis de sangre

En todos los pacientes debe hacerse un conjunto de análisis de sangre:

• Según el National Institue of Health and Care Excellence (NICE), si la historia y la semiología despiertan la sospecha de SII, se debe hacer un hemograma completo, analizar la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación o la viscosidad plasmática y, detectar los anticuerpos de la enfermedad celíaca. Sin embargo, hay poca evidencia de que la velocidad de eritrosedimentación y la viscosidad plasmática aporten algún beneficio.

• Si las características clínicas no diferencian claramente la enfermedad funcional de la orgánica, deben solicitarse pruebas de la función tiroidea (para excluir el hipertiroidismo), la función hepática (la hipoalbuminemia sugiere inflamación o malabsorción mientras que la EII se asocia con trastornos hepáticos), uremia, ionograma (la diarrea orgánica puede provocar la elevación de la urea) y calcemia (la hipo y la hipercalcemia se asocian con síntomas  gastrointestinales inferiores), vitamina B12, folato y ferritina sérica y la medición del Ca-125 en las mujeres, (sobre todo si tienen 50 años o más o cáncer de ovario según los criterios de INICE.

Interpretación de los resultados de los análisis de sangre

La presencia de anemia, hipoalbuminemia, hipopotasemia o marcadores inflamatorios tiene una especificidad elevada para la enfermedad orgánica, pero los resultados normales no la excluyen. Por ejemplo, aunque los marcadores inflamatorios se solicitan principalmente para el diagnóstico de EII, la mitad de estos pacientes presenta resultados normales, sobre todo aquellos con colitis ulcerosa distal.

La elevación del número de plaquetas es otro marcador útil de inflamación.

La anemia se considera un signo de alarma.

Aunque la ferropenia es común en la enfermedad celíaca y la EII, el cáncer debe ser excluido. Sin embargo, las mujeres jóvenes pueden tener anemia por deficiencia de hierro como resultado de la pérdida de sangre menstrual, con un patrón microcítico, indicador de cronicidad.

Por el contrario, la deficiencia de vitamina B12 o de folato puede causar macrocitosis. En la enteropatía del intestino delgado puede observarse un nivel bajo de ferritina, vitamina B12 o folato, en particular en la enfermedad celíaca.

Serología de la enfermedad celíaca

En atención primaria, la enfermedad celíaca está subdiagnosticada por lo que se aconseja solicitar la serología a todos los pacientes. Actualmente, el anticuerpo transglutaminasa antitisular IgA es el estudio de primera línea preferido, aunque el anticuerpo antiendomisio IgA también es ampliamente utilizado. En los pacientes con síntomas abdominales, ambos tienen una sensibilidad >90% y una especificidad  >98%.

Sin embargo, existe el riesgo de que los pacientes con deficiencia de IgA tengan resultados negativos falsos. Esto es importante en la enfermedad celíaca, ya que tiene una prevalencia de deficiencia de IgA del 2%─10 veces más elevada que en la población general. En consecuencia, muchos laboratorios también informan el nivel de IgA total; si es bajo, el análisis de los anticuerpos debe basarse en la IgG. Un nivel de IgA total elevado con  anticuerpos antiendomisio IgA o transglutaminasa antitisular IgA negativos descarta la enfermedad celíaca y no es necesario derivar al paciente al gastroenterólogo. Finalmente, típicamente los anticuerpos se tornan negativos con una dieta libre de gluten, por lo que las pruebas diagnósticas deben ser realizadas cuando el paciente sigue una dieta que contiene gluten.

Microbiología
Microscopia de las heces, coprocultivo y pruebas antigénicas


En las poblaciones occidentales, raramente los agentes infecciosos causan diarrea crónica a menos que se asocien con inmunodeficiencia. La giardiasis, la amebiasis y la criptosporidiosis son las infecciones crónicas más comunes. Deben enviarse al laboratorio 3 muestras de heces frescas para cultivo y para la búsqueda de huevos, quistes y parásitos si existe el antecedente de viajes a zonas de alto riesgo. Con este enfoque se puede perder el diagnóstico de hasta el 40% de las infecciones por protozoos, de manera que si la sospecha no desaparece se debe recurrir a un análisis más sensible, el ensayo inmunoenzimático (ELISA) de las heces.

Serología VIH

Si hay algún rasgo de inmunodeficiencia no diagnosticada se debe solicitar la serología para el VIH.

Toxina de Clostridium difficile

Clostridium difficile puede causar episodios recurrentes de diarrea. Cuando se sospecha su presencia, sobre todo después de una hospitalización o antibioticoterapia recientes, se deben solicitar las pruebas de esta toxina en las heces.

Calprotectina fecal

En los pacientes con síntomas gastrointestinales menores y sospecha de inflamación intestinal se debe determinar la calprotectina en la materia fecal mediante una técnica no invasiva, ya que ayuda a distinguir la enfermedad orgánica de la funcional, siguiendo las recomendaciones de NICE, en cuanto a su utilización como un método adicional para diferenciar el SII de la EII en atención primaria.

Limitaciones de la determinación de calprotectina fecal

Datos de atención primaria  limitados ─un metaanálisis de 2010 mostró que en los adultos, la positividad del análisis de calprotectina fecal tiene una sensibilidad del 93%y una especificidad del 96% para el diagnóstico de EII, pero no fueron incluidos datos de atención primaria, y el valor del punto de corte positivo varió entre los estudios.

 

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