¿Por qué nos equivocamos? Razonamiento clínico y error en medicina | 22 JUL 13

Desvíos cognitivos y decisiones médicas

Los errores cognitivos son una de las causas principales de los diagnósticos erróneos. En general, no es la falta de conocimiento lo que genera los errores, sino los problemas con el pensamiento del médico.
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Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.

Los errores cognitivos son una de las causas principales de los diagnósticos erróneos. En general, no es la falta de conocimiento lo que genera los errores, sino los problemas con el pensamiento del médico. Las enfermedades comunes suelen ser diagnosticadas erróneamente. Por ejemplo, los médicos conocen al detalle la fisiopatología de la embolia pulmonar, sin embargo, debido a que sus signos y síntomas son tan variables y se superponen con los de numerosas enfermedades, este importante diagnóstico fue pasado por alto en un asombroso 55% de las veces en una serie de casos mortales.

Durante los últimos 40 años, el trabajo de los psicólogos cognitivos señaló la vulnerabilidad de la mente a los sesgos cognitivos, las falacias lógicas, las falsas presunciones y otras fallas del razonamiento. Pareciera que gran parte de nuestro pensamiento cotidiano es defectuoso y los médicos no son inmunes al problema (véase cuadro). Se han mencionado más de 100 sesgos o prejuicios que afectan las decisiones médicas.

Las fallas cognitivas se entienden mejor en el contexto de la forma en que nuestros cerebros manejan y procesan la información. Los dos modos principales, el automático y el controlado, se conocen como “intuitivo” y “analítico” en el lenguaje coloquial. Los psicólogos los llaman proceso tipo 1 y tipo 2.

Cada uno de estos procesos implica diferentes mecanismos corticales con sustratos neuroanatómicos y neurofisiológicos asociados. Las imágenes de resonancia magnética funcional revelan vívidamente los cambios en las características de la actividad neuronal a medida que los procesos pasan de un sistema al otro durante el aprendizaje. Aunque ambos procesos a menudo se interpretan como dos maneras diferentes de razonar, en realidad en el proceso tipo 1 hay muy poco razonamiento, es en su mayor parte reflejo y autónomo.

El diagnóstico hecho en un “abrir y cerrar de ojos” impresiona como espectáculo, pero es muy peligroso.

Las descripciones de las características de funcionamiento del doble sistema de procesamiento en el razonamiento médico son un punto de inicio útil para aprender sobre la toma de decisiones en medicina.

Procesos intuitivos

Los procesos intuitivos en general son innatos o se adquieren a través de la experiencia. Son subconscientes y rápidos y nos permiten manejar gran parte de nuestras acciones diarias en todos los campos de la actividad humana. En general avanzamos en la vida yendo de una de las asociaciones del modo intuitivo a la siguiente en una sucesión de patrones de acción en su mayor parte mecánicos. Estos patrones son indispensables; no obstante, son también el origen principal de las fallas cognitivas. La mayoría de los sesgos, las falacias y los fracasos del pensamiento surgen del modo intuitivo. (véase cuadro).

Cuando los médicos de atención primaria confían en su intuición de que el dolor precordial de su paciente no es de origen cardíaco, en general estarán acertados, pero no siempre. El juego de confiar en la intuición suele dar buenos resultados, pero inevitablemente la intuición fallará con algunos pacientes.

La cuestión es si se pueden tolerar los niveles actuales de fallas, o si es posible mejorar.

Procesos analíticos

Los procesos analíticos, en cambio, son conscientes, deliberados, más lentos y generalmente confiables. Siguen las leyes de la ciencia y la lógica y por lo tanto es más probable que sean racionales. A pesar de que las intuiciones son ubicuas y útiles, no son lo suficientemente fiables. En cambio, cuando se somete a un paciente a una evaluación analítica por dolor precordial en un servicio de cardiología, que culmina en una arteriografía, la conclusión será invariablemente correcta. Puede haber fallas analíticas, pero en general suceden cuando se siguen reglas equivocadas o intervienen otros factores, como sobrecarga cognitiva, cansancio, falta de sueño o perturbaciones emocionales.

El mayor inconveniente del razonamiento analítico es que necesita muchos recursos. Aunque con frecuencia se puede efectuar con rapidez y eficacia, en la mayoría de los campos de la medicina sería poco práctico resolver cada decisión en forma analítica.

Dado el considerable impacto del desarrollo de nuestros conocimientos acerca de la cognición durante las últimas décadas, es sorprendente que estos importantes datos de las ciencias sociales no hayan llegado más rápidamente a la medicina.

Aunque nuestra conciencia de los sesgos y prejuicios en la investigación llevó a la creación de los estudios aleatorizados, prospectivos, doble ciego, seguimos sin ser realistas sobre la escala de los sesgos cognitivos y afectivos cotidianos y su efecto sobre el razonamiento médico.

Si bien la psicología cognitiva nunca fue considerada dentro de las competencias de la medicina, creemos que deberíamos aceptar cualquier trabajo que nos ayude a pensar sobre nuestro pensamiento (metacognición) y que sería beneficioso incorporar cursos de psicología básica al currículo de la facultad de medicina, así como ampliar el léxico médico para incorporar términos de la psicología cognitiva.

Si los prejuicios cognitivos son tan abundantes y problemáticos en las decisiones médicas, ¿por qué no identificarlos y emplear una estrategia “desprejuiciante” para evitarlos?

Desafortunadamente, esto no es tan fácil como parece. Muchos profesionales no tienen conciencia de sus prejuicios y otros muchos no se dan cuenta o no les interesa el efecto de estas influencias sobre sus decisiones. Estar alerta a la influencia de los prejuicios exige mantener aguda vigilancia y conciencia sobre nuestra manera de pensar.

Cuando quien toma una decisión identifica un prejuicio, es necesario un desacoplamiento deliberado del modo intuitivo a fin de que el “sistema mental” pueda trabajar desde el modo analítico.

 

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