Xantoma verruciforme

El xantoma verruciforme (VX) es una entidad clínico patológica poco común que afecta principalmente la mucosa oral y genital.  Clínicamente, se presenta como una lesión sésil, papilar, granular o verrugosa que generalmente se confunde con una verruga viral.  La característica diagnóstica del VX es el agrupamiento de numerosas células espumosas en las papilas dérmicas alongadas.

Shafer, en 1971, describió 15 casos de esta condición en la cavidad oral y la denominó “xantoma verruciforme”.  Luego de este primer reporte, se reportaron varios casos confirmando al  VX como una entidad clínico patológica distintiva que se presenta clínicamente como verruga simple o placa verrugosa que se caracteriza histológicamente por presentar hiperplasia epidérmica papilomatosa con paraqueratosis y la presencia de neutrófilos en la parte superior de la espinosa.  El hallazgo histológico principal de la lesión, es la presencia de numerosas células espumosas en las papilas dérmicas elongadas.

El VX también ocurre en sitios no orales y el primer reporte de compromiso extraoral (vulva) fue descripto por Santa Cruz en 1979.  Desde entonces, aparecieron varios reportes de VX en sitios no orales especialmente en piel anogenital.  El VX tiene un leve predominio masculino, con una relación masculino: femenino de 1.1:1. 
Se describen 5 casos de esta entidad poco común.

Reporte del caso

Las biopsias revisadas de los últimos 12 años (1999-2010) revelaron 5 casos (tabla 1) con diagnóstico clínico patológico de VX.

Los 5 casos eran hombres y se presentaron con lesiones simples, asintomáticas, verrugosas/verrugas que gradualmente aumentaron de tamaño en varios meses.  Dos casos ocurrieron en la mucosa oral: Uno, de 2.5 cm de tamaño, en la mucosa bucal inferior izquierda a nivel del primer y segundo molar izquierdo (figura 1) y la otra en el márgen anterior derecho de la lengua como una pápula verrugosa elevada.  Ambos pacientes eran fumadores y el caso 1 tenía antecedentes de masticar tabaco por 8 años antes de la presentación.  No existía sangrado de las lesiones ni antecedentes de sensibilidad a comidas calientes y picantes.  No presentaba otros antecedentes médicos de importancia.

El diagnóstico clínico en el primer caso fue leucoplasia, mientras que el segundo fue verruga viral.

Los casos 3 y 4 desarrollaron lesiones verrugosas en la piel del pene, en la parte interna del prepucio en el caso 3 y en el dorso del pene próximo al surco coronal en el caso 4.  El caso 5 presentaba una lesión simple en la piel escrotal.  El diagnóstico clínico en cada uno de estos casos fue de verruga viral.  No estaban disponibles detalles clínicos ni antecedentes sexuales de éstos pacientes.

Caso 1 se estudió para lípidos séricos y los resultados fueron normales. 

Los hallazgos de la biopsia en los 5 casos fueron similares y consistieron en hiperplasia epidérmica y papilomatosis, con alguna curvatura de las redes periféricas, dando la imagen de verruga (figura 2).  Las capas superiores de la espinosa estaban infiltradas por neutrófilos que se agruparon en la superficie de la lesión (figura 3).  Las papilas dérmicas elongadas estaban repletas de histiocitos espumosos con núcleos centrales pequeños y citoplasma abundante finamente vacuolado (figura 4).

La paraqueratosis no se evidenció en todos los casos pero fue más marcada en el caso 2 (figura 5), con invaginaciones profundas de columnas de paraqueratosis a lo largo de la epidermis hiperplásica.  La base de las lesiones epidérmicas exofíticas presentaban un infiltrado moderadamente denso de células plasmáticas.
En ninguna de las biopsias se observó características de infección por el virus del papiloma humano (HPV), como la hipergranulosis y coilocitosis.

Las lesiones se extirparon, sin recurrencias, en el caso 1 y 2; los demás casos se perdieron en el seguimiento.

El VX es una entidad poco común y los autores encontraron sólo dos publicaciones en la literatura India (un total de 3 casos, todos en la cavidad oral).  Los 3 casos que se reportan en este artículo de VX genitales, según el conocimiento de los autores, es el primer reporte de VX no oral en India.  Esto puede deberse a la falta de conciencia de esta enfermedad o la renuencia a biopsiar lesiones verrugosas en la mucosa genital y tratarlas como verrugas virales/condilomas, que es el diagnóstico clínico más común.

En base a la apariencia histomorfológica de los cambios epiteliales del VX se han dividido en 3 grupos: -verrugosos, papilar, y planos- y estos cambios epiteliales reflejan la apariencia clínica de la lesión.  El hallazgo histológico diagnóstico de todos los VX, de localización oral o extra-oral, es la presencia de células espumosas que llenan las papilas dérmicas y el espacio submucoso.  Estas células espumosas de ha demostrado que tienen un linaje monocítico/macrofágico.

Permanecen sin resolverse dos aspectos de esta condición, la etiología y patogénesis de los macrófagos cargados de lípidos en las papilas dérmicas y submucosa.

Debido a la apariencia clínica y a que la silueta histológica generalmente simula lesiones inducidas por HPV como verrugas y condilomas y porque los sitios comunes de ocurrencia de VX es la piel y mucosa oral y anogenital (sitios comunes de infección por HPV), la infección por HPV ha sido siempre un pensamiento fuerte como el agente etiológico de esta condición.  La mayoría de los autores no encuentran evidencia de la presencia de HPV en estas lesiones; sin embargo, se han reportado hallazgos contrarios como la presencia de múltiples ADN de HPV en VX.

Con respecto a la patogénesis de los macrófagos cargados de lípidos en las papilas dérmicas, Zegarelli propuso que el daño inicial a los queratinocitos por un agente es seguido por la degeneración de los queratinocitos, que atrae a los dendrocitos dérmicos para eliminar los detritus y se tranforman en células espumosas por la ingesta de lípidos de los queratinocitos degenerados en la dermis subepitelial.

Se postula como probable patogénesis del VX a la siguiente: luego del daño de los queratinocitos por un agente desconocido, se liberan citoquinas quimiotácticas para neutrófilos con rápido crecimiento de la epidermis originando una arquitectura verruciforme y paraqueratosis.  Los queratinocitos dañados y degenerados que se mueven hacia la dermis papilar y región submucosa son digeridos por células dendríticas, que se tranforman en células espumosas, perdiendo en el proceso sus marcadores histiocíticos normales y tinción negativa para el factor XIIIa.

Los cambios xantomatosos en la dermis papilar, similares a los del VX, han sido descriptos en asociación con varias enfermedades, incluyendo micosis fungoide, nevo epitelial, y epidermolisis ampollar distrófica. 

Estos cambios histológicamente pueden simular el verdadero VX y se considera una forma de xantomatosis distrófica que posiblemente se origina por el daño epidérmico o dérmico repetido con acumulación de lípidos en los macrófagos.

La extirpación simple de la lesión parece ser curativa, sin embargo, se ha descripto en la literatura el caso de una mujer de 30 años con un VX recurrente de vulva de 8 años de evolución luego del tratamiento inicial.

Para concluir, el VX puede confundirse clínicamente con lesiones benignas, premalignas o malignas símil verrugas genitales (condilomas acuminados), leucoplasia, y carcinoma verrugoso, y pueden aún asociarse con carcinoma de células escamosas.

Las verrugas genitales inducidas por HPV son casi siempre múltiples y por lo tanto una lesión verrugosa única asintomática en la mucosa oral o genital debería biopsiarse para confirmar el diagnóstico y descartar malignidad.  El diagnóstico definitivo de VX puede hacerse solamente por el exámen histopatológico.

Esta serie, según los autores, corresponde al primer reporte de lesiones extraorales de VX en India.  Los autores reportan estos casos para incrementar la conciencia con respecto a esta condición rara pero distintiva que debería considerarse en el diagnóstico diferencial de lesiones verrugosas solitarias en mucosas, orales y genitales.