Xantogranuloma necrobiótico cutáneo sin paraproteinemia

El xantogranuloma necrobiótico (NXG) fue primero descripto como una entidad separada por Kossard y Winkelmann en 1980.  Corresponde a la clase II b de las histiocitosis de células no- Langerhans.  La enfermedad se caracteriza por lesiones múltiples, símil placas, amarillo-amarronadas, con predilección por la zona periorbitaria.  Las lesiones algunas veces se asocian con atrofia, telangiectasias y ulceración.  La mayoría de los casos reportados tienen paraproteinemia asociada de tipo IgG-k.

Se han reportado cerca de 100 casos en la literatura mundial.  Para el conocimiento de los autores, este es el primer caso de NXG aislado reportado en la India.

Reporte del caso:

Consulta una mujer de 65 años con antecedente de lesiones de 3 años de evolución que gradualmente aumentaban de tamaño, periorbitales, asintomáticas.  Una de las lesiones se había extirpado quirúrgicamente hacía 2 años en otro hospital.  Sin embargo, recurrió a los pocos meses y se acompañó de nuevos nódulos más grandes.  No había antecedentes de ulceración ni de compromiso de otros sitios.  No presentaba antecedentes de alteraciones oculares ni de síntomas sistémicos significativos. 

Al exámen presentaba múltiples nódulos firmes amarillo-amarronados, distribuídos simétricamente en el área periorbitaria.  El tamaño de los nódulos variaba desde 3 a 7 cm.  La superficie mostraba telangiectasias y leve atrofia (figura 1 y 2).  Presentaba un leve ectropión derecho.

 
Figura 1.  Nódulos firmes periorbitarios amarillo amarronados.

 
Figura 2.  Telangiectasias superficiales y leve atrofia.

Con los antecedentes y hallazgos clínicos, se realizó el diagnóstico provisorio de una enfermedad xantomatosa.
El exámen histopatológico de una biopsia quirúrgica mostró focos grandes bien definidos de infiltrado denso granulomatoso con histiocitos grandes células histiocíticas espumosas con linfocitos y escasas células plasmáticas.  Presentaba varias células gigantes histiocíticas simulando células gigantes de Touton (figura 3 y 4).  Sin embargo, no se observaron los hallazgos típicos de necrobiosis.

Figura 3.  Denso infiltrado de histiocitos.
 

 
Figura 4. Células gigantes de Touton.

Los exámenes de laboratorio eran normales excepto los niveles de triglicéridos y colesterol que estaban levemente aumentados.

La electroforesis de proteínas se encontraba dentro de límites normales.  La inmunohistoquímica era positiva para CD 68 (figura 5) y negativa para CD1a y S100.

Figura 5. CD 68 positivo.

Por lo tanto se realizó el diagnóstico de NXG cutáneo aislado sin paraproteinemia ni trastornos asociados.
Se realizó la extirpación del xantogranuloma con cierre primario.

La paciente continuó en seguimiento cada 15 días los primeros 2 meses y luego 1 vez al mes por 9 meses.  No se observó evidencia de recurrencia (figura 6).

 
Figura 6.  Post tratamiento (luego de 9 meses).

El NXG es una enfermedad rara, progresiva que se caracteriza por presentar lesiones cutáneas destructivas, con una cercana asociación con paraproteinemia, y manifestaciones extracutáneas multisistémicas.  El NXG es una enfermedad de los adultos con un promedio de edad de inicio en la sexta década.  Comienza con pápulas y nódulos que lentamente aumentan de tamaño formandose placas desde 0,5 a 25 cm.  Las lesiones características tienen un color rojo-anaranjado o amarillento, como así también telangiectasias, atrofia, y úlceras.  El sitio más común de presentación es la cara, particularmente la región periorbitaria (85% de los casos), el tronco y parte proximal de extremidades son otros sitios afectados.  Las complicaciones oftalmológicas se presentan en el 50% de los casos e incluyen masas orbitarias, compromiso de la conjuntiva, queratitis, escleritis, ectropión, uveitis y ceguera.

El NXG puede involucrar otros sitios extracutáneos, incluyendo corazón, pulmones, riñones, hígado, bazo, intestino, músculo esquelético y sistema nervioso central.  La paraproteinemia está íntimamente relacionada con el NXG, demostrando aproximadamente el 80% de los pacientes gammapatía monoclonal de IgG-k en la electroforesis de proteínas séricas; además el 10% de éstos pacientes desarrollan mieloma múltiple.  Otras enfermedades linfoproliferativas como el linfoma de Hodgkin se han asociado con NXG.  Otros hallazgos comunes son hepatoesplenomegalia, linfoadenopatía, incremento de la eritrosedimentación, leucopenia, hipocomplementemia, trombocitopenia y crioglobulinemia.  La biopsia de médula ósea puede mostrar plasmocitosis, mieloma o síndromes mielodisplásicos.

La relación entre paraproteinemia y NXG permanece poco clara.  Las teorías de la patogénesis incluyen el depósito de inmunoglobulinas y complejos de lípidos con una reacción de células gigantes de cuerpo extraño y activación de monocitos con acumulación de lípidos intracelulares.

El exámen histopatológico muestra xantogranuloma en empalizada con áreas de colágeno degenerado, necrobiótico que infiltra la dermis media con extensión a la grasa subcutánea.  Generalmente están presentes en los granulomas múltiples histiocitos xantomizados, células gigantes de touton, otras células gigantes, y folículos linfoides.

Sólo están disponibles escasos reportes para apoyar las opciones de tratamiento para NXG.  Se han observado la mejoría de las lesiones cutáneas con bajas dosis de clorambucil, melfalán con o sin glucocorticoides, interferón, y plasmaféresis con hidroxicloroquina.  Se han utilizado también corticoides intralesionales e inmunoglobulina intravenosa.  Se ha utilizado también la extirpación quirúrgica.

En la paciente presentada, los autores decidieron extirpar las lesiones debido a la falta de compromiso sistémico.  No se observaron recurrencias a los 9 meses.  Por lo tanto ésta puede considerarse una terapéutica viable en casos de NXG cutáneo.