Práctica clínica e investigación | 09 JUL 12

Incidencia, naturaleza e impacto del error en cirugía

El objetivo de este estudio fue analizar la incidencia, naturaleza, severidad y consecuencias de errores médicos documentados.
Autor/a: Bosma E, Veen EJ, Roukema JA. Br J Surg 2011; 98(11): 1654-1659

Introducción

La seguridad del paciente y el error médico están recibiendo cada vez más atención en la práctica clínica e investigación. Los eventos adversos son responsables por una significativa morbilidad y mortalidad y son definidos como la lesión no intencionada o la complicación, que resultan en una estadía hospitalaria prolongada, discapacidad al momento del egreso o muerte, causada más por el manejo de la atención médica que por el proceso patológico subyacente en los pacientes [1-4]. Las fallas en seguir prácticas aceptadas, a nivel individual o del sistema, son definidas por algunos autores como eventos adversos prevenibles [2]. Los resultados del Harvard Medical Practice Study mostraron que, casi la mitad de todos los eventos adversos, eran prevenibles [5] y esos resultados han sido reproducidos en varios países [6-8]. Se estima que los eventos adversos ocurren en aproximadamente el 3,8-17% de todas las admisiones hospitalarias y, de ellos, entre el 37% y el 51% son prevenibles. Aproximadamente el 7% de los eventos lleva a discapacidad permanente y otro 7% ocasiona la muerte [9]. Los eventos adversos pueden ser el resultado de errores médicos, aunque los errores no siempre resultan en injuria para el paciente.

Si un evento puede tener consecuencias adversas para el paciente pero no las tuvo, es común hablar de cuasi evento (near miss) [2]. La hipótesis de la causa común, establece que los cuasi eventos tienen similares vías causales que los eventos adversos y es una asunción subyacente de muchos programas de prevención de injurias [10]. La hipótesis ha sido apoyada por varios reportes que han usado registros de datos de cuasi eventos, así como de eventos adversos, para programas de prevención de lesiones [10,11]. El registro prospectivo de los errores médicos, incluyendo los cuasi eventos, brinda una oportunidad para la mejora de la calidad [12], porque permite la identificación de los factores causales, lo que pueden disminuir el riesgo de consecuencias mayores para los pacientes. El objetivo de este estudio fue analizar la incidencia, naturaleza, severidad y consecuencias de errores médicos documentados.

 

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