Comorbilidades | 28 ENE 13

Tratamientos psiquiátricos en dermatología

El dermatólogo debe estar alerta de la posibilidad de una enfermedad psiquiátrica o de sintomatología psiquiátrica ya que es común su presencia junto a enfermedades de la piel.
Autor/a: Dres. R. Sambhi y P. Lepping Clin Exp Dermatol. 2009 Oct 23.

Desarrollo

Los pacientes dermatológicos tienen una alta prevalencia de desórdenes psiquiátricos (30-40%).  Los síntomas psiquiátricos en dermatología pueden originar tanta comorbilidad como los desórdenes psiquiátricos: ansiedad, depresión, abuso de sustancias o desórdenes dismórficos corporales (BDD) o de enfermedades psicóticas como esquizofrenia o psicosis delirante.  Se presentan en dermatología generalmente como dermatosis artefacta.  La ansiedad y la depresión pueden ser secundarias a enfermedades crónicas como acné, eccema o psoriasis. 

Los pacientes generalmente experimentan exacerbación de las enfermedades cutáneas cuando se estresan.  En algunos casos pueden desencadenar conductas suicidas.  El problema es complicado porque algunas veces es difícil para los dermatólogos persuadir a los pacientes de que requieren ayuda psiquiátrica, debido al estigma asociado con enfermedad mental.  Para ayudar al paciente es importante que el dermatólogo tenga conocimiento de los trastornos mentales comunes, de cómo diagnosticarlos y de los tratamientos psicofarmacológicos.

Diagnóstico y tratamiento de desórdenes mentales comunes

El dermatólogo debe estar alerta de la posibilidad de una enfermedad psiquiátrica o de sintomatología psiquiátrica en las siguientes situaciones:

♦ El paciente se presenta con afectación funcional significativa junto con la condición cutánea.

♦ El paciente consulta repetidamente al dermatólogo y no responde del todo o recae más rápido de lo esperado.

♦ La explicación de las presentaciones o de la condición cutánea y su empeoramiento parecen extrañas o están claramente relacionadas con el inicio y continuación del estrés psicosocial en la vida del paciente.

Varios tipos de desórdenes mentales serán discutidos en detalle en ésta revisión.

Desórdenes mentales comunes

Ansiedad

Como un desórden psiquiátrico primario, la ansiedad puede presentarse en un paciente  que está ansioso la mayoría del tiempo (desorden de ansiedad generalizado) o puede ser episódico y relacionado a situaciones especiales. 

Un paciente con enfermedad crónica y desfigurante puede estar ansioso todo el tiempo debido a que la enfermedad o la ansiedad pueden ser específicas a ciertas situaciones sociales.  Cualquiera sea la causa los síntomas de ansiedad generalmente resultan en deterioro significativo de la calidad de vida. 

La ansiedad puede presentarse con los siguientes síntomas: síntomas de excitación autonómica como palpitaciones, sudoración, boca seca, temblores; síntomas físicos como dificultad de respirar, disfagia, dolor de pecho o disconfort, síntomas de malestar estomacal, dolor de cabeza, calambres musculares; síntomas psicológicos de mareos, sentimiento de muerte inminente, miedo a la muerte y preocupación excesiva y cansancio.

La ansiedad puede tratarse farmacológicamente con benzodiazepinas o medicamentos no benzodiazepinas, o con terapia de comportamiento.   Las guías del instituto de Nacional de Salud y Excelencia clínica (NICE) sugieren el uso de terapia del comportamiento e inhibidores de la recaptación selectivos de serotonina como primera línea de tratamiento.

Tratamientos

Las Benzodiazepinas se indican como tratamiento a corto plazo (2-4 semanas) en síntomas severos e incapacitantes de ansiedad pero no para ansiedad leve.

El diazepan, alprazolam, clordiazepóxido y clobazam son drogas de larga duración.  Lorazepan y oxazepan son drogas de corta duración con mayor riesgo de síntomas al retirarlo y adicción al compararlos con las drogas de larga duración. 

El riesgo de dependencia de las benzodiazepinas es bastante alto en los casos de uso continuado y pobremente monitoreados. 

El diazepam puede usarse en dosis de comienzo de 2 mg 3 veces al día a 15-30 mg diarios en dosis divididas. 

El lorazepam puede usarse en dosis de 1-4 mg diarios en dosis divididas.  Si tienen que usarse benzodiazepinas en pacientes con deterioro hepático debe considerarse el uso de oxazepan 15-30 mg diarios en dosis divididas. 

El clordiazepóxido se usa especialmente para controlar la agitación asociada con la suspensión del alcohol.  Los efectos adversos comunes de las benzodiazepinas  son somnoliencia, mareos, confusión y ataxia (especialmente en ancianos) y excitación paradójica.  Las sobredosis pueden ser fatales, especialmente en combinación con alcohol, generalmente por depresión respiratoria.  La somnolencia puede afectar ciertas actividades como manejar.

Las medicaciones no benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la ansiedad (primaria o secundaria a patología dermatológica) son IRSS (inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina), citalopram, escitalopram, paroxetina, inhibidores de la recaptación de serotonina- serotonina (SNRI) venlafaxina XL, duloxetina, antihistamínicos hidroxicina, beta-bloqueantes propanolol y antiepilépticos pregabalin (tabla 1). 

Los antidepresivos como trazodone y meclobemide también se han utilizado en el tratamiento de desórden de ansiedad, pero debe reservarse para el uso del especialista.  Los antidepresivos y la pregabalina son no adictivos, particularmente los de vida media corta (como paroxetina), pueden causar síntomas al discontinuarlos en forma brusca. 

En contraste a los SNRI, en el tratamiento de ansiedad SSRI son generalmente usados en dosis mayores que las usadas en depresión.  Pueden ocurrir síntomas de incremento de ansiedad la primera semana de iniciados los SSRI.

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Depresión

Un episodio depresivo se caracteriza por la presencia de tristeza persistente por al menos 2 semanas, pérdida de interés y de disfrutar actividades que antes eran placenteras, disminución de la energía e incremento de la fatiga.  Los síntomas somáticos incluyen disturbios del sueño, pérdida del apetito, pérdida de peso, pérdida de la libido, agitación psicomotriz, y deterioro de la concentración y la memoria (tabla 2). 

En depresión severa, existe una desesperanza acerca del futuro, sentimientos de culpabilidad e inutilidad, ideación suicida.  La depresión puede ser un desórden primario psiquiátrico o secundario a una condición dermatológica.  Dependiendo de la severidad de los síntomas las guías NICE sugieren espera con vigilancia (si los pacientes no desean un tratamiento) o terapia de comportamiento para síntomas leves, SSRI con terapia de comportamiento para síntomas moderados y antidepresivos o posiblemente terapia electroconvulsiva para síntomas severos.

Tabla 2.  Antidepresivos comúnmente usados para el tratamiento de episodios depresivos.

Tipo Medicaciones y dosis Efectos adversos comunes Comentarios especiales
Inhibidor específico de la recaptación selectivo de serotonina Citalopram 20 mg diarios hasta un máximo de 60 mg diarios.  Escitalopram 10 mg diarios hasta un máximo de 20 mg diarios.  Fluoxetina 20 mg diarios, incrementar luego de un intervalo de 3-4 semanas hasta un máximo de 60 mg diarios.  Sertralina 50-200 mg diarios Ver tabla 1 No sedación significativa.  Tiene menos efectos antimuscarínicos y cardiotóxicos que los antidepresivos tricíclicos.
Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina Venlafaxina XL comenzando con 75 mg, incrementando hasta 150 mg para usar su efecto noradrenérgico (cerca de un máx de 375 mg diarios pero sólo bajo supervisión de especialista en psiquiatría).Duloxetina 60 mg diarios Ver tabla 1 Altas dosis de venlafaxina deberían sólo usarse bajo supervisón psiquiátrica.  Debe monitorearse la presión sanguínea y el ECG cuando la dosis de venlafaxina es mayor a 225 mg día.  No tienen efectos antimuscarínicos ni de sedación.  Se pueden administrar antieméticos con duloxetina
Antidepresivo selectivo serotoninérgico y noradrenérgico Mirtazepina 15 mg a la noche, incrementando en 2-4 semanas acorde a la respuesta, máximo 45 mg diarios como dosis simple a la noche o dos dosis divididas Incremento del apetito, y ganancia de peso, edema y sedación La sedación ocurre a partir de los 15 mg y es un efecto adverso fuerte, puede ser de ayuda en el prurito
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 75 mg a la noche hasta 150-200 mg diarios.  Doxepina 75 mg diarios (dosis de mantenimiento 30-300 mg diarios).  Imipramina 75 mg diarios e incrementar a 150-200 mg diarios.  Trazodone (150-600 mg).  Dosulepin 75 mg a la noche, hasta 225 mg diarios (no de primera línea) Sedación, efectos antimuscarínicos, cardiotoxicidad, rashes y reacciones de hipersensibilidad, hipomanía o manía, confusión o delirio La doxepina se utiliza por su efecto antipruriginoso en el eccema.  Disponible en crema al 5%.  La sobredosis de antidepresivos tricíclicos puede ser fatal.  Las guías NICE sugieren que el uso de dosulepina debería reservarse para el uso de especialistas por el posible incremento de eventos cardiovasculares asociados con su uso a largo plazo

Desórdenes primarios psiquiátricos que se presentan como patología dermatológica.

 

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