Técnicas | 11 FEB 09

Abordaje para el debridamiento en la fascitis necrotizante

Remover todos los tejidos infectados en una única intervención.
Autor/a: Dres. Wong C-H, Yam A K-T, Tan A B-H, Son C. Am J Surg 2008; 196(3): e19-e24.

Introducción

En el espectro de las infecciones de los tejidos blandos, la fascitis necrotizante es tal vez la más fulminante y fatal, con una tasa de mortalidad reportada que va desde el 6% al 76% [1]. Es inequívoco que el retraso en el diagnóstico y en el debridamiento quirúrgico aumenta la mortalidad y la morbilidad [1-12].  Mientras está universalmente aceptado que el debridamiento agresivo es crucial para el control de esta infección fulminante, una descripción detallada de cómo efectuar este debridamiento frecuentemente masivo está faltando en la literatura. Además, debido a su rareza, la mayoría de los cirujanos encontrará seguramente un puñado de casos en sus carreras y, por lo tanto, la familiaridad con esta enfermedad rara vez será alcanzada por la mayor parte de ellos. A menudo, el cirujano adopta abordajes quirúrgicos empleados para infecciones más comunes, tales como los abscesos. Esta falta de un abordaje táctico y enfocado cuando se confronta con esta severa infección, frecuentemente resulta en un debridamiento subóptimo y en una falla en dominar la infección y detener su progresión.

Este reporte describe el abordaje quirúrgico empleado por los autores para el debridamiento en la fascitis necrotizante, reforzando el concepto de un debridamiento radical como la acción definitiva para detener la progresión de la fascitis necrotizante. Aunque esta descripción apunta al primer debridamiento, estos principios y técnicas también son aplicables si se requieren debridamientos subsecuentes.

Clasificación de la piel y tejido subcutáneo involucrados

La infección de la piel y del subcutáneo resulta comúnmente de la diseminación vertical desde el sitio primario de la patología, esto es, la fascia profunda. El edema fascial y la trombosis inflamatoria (tromboangeítis obliterante) ocluyen a la perforantes cutáneas que corren por la aponeurosis profunda para irrigar la piel. La isquemia y necrosis resultantes promueven la diseminación de la infección. Toda la piel y tejido subcutáneo ubicados por encima de la fascia comprometida están, por lo tanto, en riesgo.

La necrosis cutánea se extiende de manera centrífuga, lejos del centro de la fascitis, en tándem con el avance de su borde. La piel y el tejido subcutáneo en el borde de avance de la fascitis sobreviven por la circulación colateral de los plexos dérmico y subdérmico provenientes del tejido vecino no afectado y pueden sobrevivir a la resección quirúrgica de la aponeurosis subyacente infectada.

Para facilitar la toma de decisiones durante la resección de la piel, los autores han clasificado la piel y el componente subcutáneo en 3 zonas quirúrgicas: zonas 1, 2 y 3. La zona 1 es el área de piel no viable en el epicentro de la infección. En ella se aprecian los signos tardíos clásicos de la fascitis necrotizante: ampollas hemorrágicas, hemorragia dérmica, coloración fija y gangrena dérmica franca. Adyacente y rodeando esta área, usualmente extendiéndose en la dirección del avance de la infección, está la zona 2. Esta área de transición puede ser potencialmente salvada si la infección es rápidamente controlada.

Los signos tempranos de la fascitis necrotizante se ven en esta área: piel caliente, eritema intenso, pequeñas ampollas serosas e induración leñosa significan compromiso de la aponeurosis subyacente. La zona 3 está ubicada más allá de la zona 2 y es tejido sano no afectado (Figura 1). Los límites entre la zona 2 y 3 a menudo marcan el límite de la fascitis subyacente. La investigación clínica de la viabilidad de la piel es importante para decidir la extensión de la resección de la misma y será discutida luego.

• FIGURA 1: (Arriba) Fotografía de una mano clínicamente comprometida. (Medio) Clasificación de la piel y tejido subcutáneo comprometidos en zonas 1, 2 y 3, basada en las manifestaciones en la piel de la fascitis necrotizante. (Abajo) Extensión del compromiso aponeurótico.

Objetivos del primer debridamiento en la fascitis necrotizante

Cuatro áreas deben ser investigadas en el primer debridamiento. Ellas son: (1) Confirmar el diagnóstico de fascitis necrotizante y aislar el organismo causante; (2) Delinear la extensión de la infección; (3) Resección quirúrgica completa del tejido infectado y (4) Cuidados de la herida post-resección.

Confirmación del diagnóstico y del organismo

El diagnóstico clínico de fascitis necrotizante puede hacerse con base en los hallazgos durante la exploración quirúrgica. Las siguientes características son vistas en la fascitis necrotizante: aponeurosis profunda necrótica grisácea, falta de resistencia de la aponeurosis muscular normalmente adherente a la disección roma con el dedo, falta de sangrado de la fascia y la presencia de pus acuoso maloliente [2]. El músculo en si mismo no está comprometido. La histología puede confirmar el diagnóstico y es de ayuda particularmente en las fascitis necrotizantes tempranas en donde los hallazgos clínicos puede ser a veces equívocos [13,14]. La muestra para histología debe ser de espesor completo de tejido, incorporando piel, tejido subcutáneo, fascia profunda y una porción de músculo.

Delineación de la extensión de la infección

Clínicamente, la extensión de la infección es predicha por el límite del dolor a la palpación. Esto usualmente ocurre en alguna parte justo más allá de la interfase entre las zonas 2 y 3 de la clasificación de los autores. Por lo tanto, se planifica una incisión extensa que termina distal y próximalmente bien dentro de la zona 3. Si la infección es en un miembro e impresiona como que se ha diseminado circunferencialmente, puede ser necesario planificar 2 incisiones separadas sobre superficies apuestas para tener acceso a toda la fascia. En el límite entre la zona 2 y la zona 3, la disección roma con el dedo de la fascia fija confirma la extensión. Esto establece el perímetro dentro del cual la fascia debe ser resecada.

Resección quirúrgica completa

Una vez que el perímetro está establecido, toda la fascia dentro del mismo debe ser completamente resecada. Loa autores recomiendan tomar también un margen de 5 a 10 mm de fascia sana de la zona 3. Este “cortafuego” impide el avance ulterior de la infección más allá del margen de resección. Toda la piel y tejido subcutáneo de la zona 1 son resecados, junto con cualquier tejido de cuestionable viabilidad de la zona 2.

Cuidados de la herida post-resección

El debridamiento quirúrgico extenso resultará en una gran herida descubierta. Los pacientes, especialmente aquellos coagulopáticos por la sepsis, están en riesgo de hemorragia postoperatoria. Además, los pacientes inmunocomprometidos están en riesgo de infección secundaria. El cuidado de la herida apunta a minimizar ambos riesgos. Es esencial una hemostasia meticulosa con el torniquete (si fue aplicado) desinflado. La herida debe ser cubierta con apósitos no adherentes tales como el Urgotul (Urgo Limited, Leicestershire, UK) o gasa vaselinada o parafinada. Una crema con antibiótico (por ejemplo, mupirocina) o gasas con plata activa (por ejemplo, Urgotul SSD, Aquacel Ag; ConvaTec, NJ, USA) pueden ser añadidas. Se aplica un apósito abultado, firme y compresivo y se lo remueve sólo después de 24 horas para inspeccionar la herida. Las curaciones posteriores deberían estar dictadas por las condiciones de la herida debridada. Mientras que el uso de curaciones con presión local negativa es cada vez más popular para las heridas grandes, los autores no recomiendan su empleo inmediatamente después del primer debridamiento, porque existe un riesgo aumentado de hemorragia del área cruenta. Las mismas pueden ser usadas efectivamente para las curaciones subsiguientes.

Técnica quirúrgica

La operación debería realizarse bajo anestesia general. En los miembros, se debería usar un torniquete para reducir la pérdida sanguínea. Un campo exangüe también ayuda a la disección haciendo más fácil la identificación de los planos. Antes de hacer la incisión, se determinan las marcas en piel que delinean las zonas 1, 2 y 3. Una incisión curvilínea en la piel también es marcada corriendo a través del centro del área infectada, extendiéndose a través de toda el área desde piel normal distalmente hasta piel normal próximalmente.

La incisión debe comenzar en la zona 1. Se efectúa una incisión de espesor total hasta el músculo. La fascia profunda es identificada como la capa de tejido que yace justo por encima de los músculos. El diagnóstico clínico de fascitis necrotizante se hace con base en las características ya descritas. En ese momento, se deberían enviar dos muestras de tejido para investigación: 1 para cultivos para aerobios y anaerobios y 1 para histología (biopsia por congelación y tinción con hematoxilina-eosina). Luego, para determinar la extensión del compromiso, el cirujano explora con su dedo a lo largo de la fascia profunda. Cualquier área en donde se puede levantar la piel y el tejido subcutáneo con facilidad está comprometida [15]. Luego, se extiende la incisión próximalmente de forma longitudinal hasta encontrar fascia sana adherida al tejido subcutáneo que la recubre y al músculo subyacente. El perímetro queda así establecido y la herida es dejada abierta para exponer la totalidad del lecho infectado.

Luego se efectúa una fasciotomía radical. La fascia es incidida y se exponen los músculos y tendones subyacentes, indicando que la fascia ha sido completamente removida. La periferia de la herida es chequeada mediante tironeamiento de la fascia profunda con una gubia o una pinza de hemostasia. La fascia sana tiene una apariencia brillante y es dura y no flexible cuando se la tironea. Por el otro lado, la fascia infectada es opaca, blanda y friable. Ésta debería ser recortada hasta encontrar fascia sana. Luego sigue la resección de la piel. La piel de la zona 1 es necrótica y debería ser resecada completamente. La zona 2 debería ser investigada cuidadosamente en relación con su viabilidad. Si el sangrado dérmico es pobre, indicando oclusión de la microcirculación a causa de patología tipo angeítis necrotizante, esa piel no es salvable  y debería ser resecada hasta encontrar una dermis sana y sangrante. El tejido subcutáneo debería también ser examinado en búsqueda de signos de viabilidad de los tejidos. La calcificación o la liquefacción de la grasa subcutánea y la trombosis de las vénulas subdérmicas indican inminente muerte tisular y debería ser resecada. Los autores hallaron que es útil observar la microcirculación en los vasos subdérmicos o subcutáneos. Las arteriolas y vénulas permeables son un signo de viabilidad del tejido y puede ser preservado con seguridad. Esto puede ser observado levantando el colgajo de piel y examinando esos vasos a través del aspecto profundo del tejido subcutáneo. La presencia de venas trombosadas, flebíticas debería ser rastreada próximalmente hasta notar un segmento permeable. Todo el tejido que rodea a la vena trombosada está comprometido y debería ser resecado con la misma. El torniquete debería ser desinflado una vez completado el debridamiento y la herida controlada para confirmar la viabilidad de los tejidos. El tejido comprometido debería ser adicionalmente recortado de ser necesario.

 

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