Riesgos e intervenciones terapéuticas | 03 AGO 09

Hipertensión arterial

La hipertensión esencial puede definirse como el ascenso de la presión arterial de etiología desconocida que incrementa el riesgo de eventos cerebrales, cardíacos y renales.
Autor/a: Dres. Messerli FH, Williams B, Ritz E Fuente: SIIC Lancet 370(9587):591-603, Ago 2007

Introducción

En los países desarrollados, el riesgo de aparición de hipertensión (presión arterial > 140/90 mm Hg) durante toda la vida supera el 90%. La hipertensión esencial suele agruparse con otros factores de riesgo cardiovasculares, como la edad, el sobrepeso, la resistencia a la insulina, la diabetes y la hiperlipidemia. En esta reseña se analizaron los riesgos de la hipertensión y las intervenciones terapéuticas.

Medición de la presión arterial

El diagnóstico de hipertensión debe basarse en las mediciones repetidas de la presión arterial en días separados. El paciente debe permanecer tranquilo durante varios minutos antes de la toma de la presión. Se deben tomar al menos 2 mediciones separadas por 1-2 minutos y, si son muy diferentes, es necesario tomar mediciones adicionales. En pacientes con aumento de la circunferencia del brazo debe emplearse un manguito apropiado, en lugar del estándar. Se utilizan los sonidos de fase I (primer sonido) y fase V (desaparición) de Korotkoff para identificar los valores de presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente. Se debe tomar la frecuencia cardíaca por palpación.

En la primera consulta, es conveniente medir la presión arterial en ambos brazos y tomar el valor más alto como referencia. El esfingomanómetro de mercurio tiene la mayor precisión. Los manómetros aneroides deben recalibrarse periódicamente. La confiabilidad de los dispositivos semiautomáticos oscilométricos de muñeca es limitada. Como la correlación entre las mediciones ambulatorias de presión arterial de 24 horas y las realizadas en el consultorio del médico es moderada, el diagnóstico de hipertensión puede perderse en los casos de hipertensión enmascarada (presión arterial normal en el consultorio y elevada en el domicilio). Por el contrario, la presión arterial puede estar elevada en el consultorio, pero no en el hogar (hipertensión por guardapolvo blanco). La hipertensión enmascarada es un trastorno menos conocido, pero con un pronóstico más grave que la hipertensión por guardapolvo blanco.

La afección de los órganos blanco inapropiada para los valores de presión arterial obtenidos en el consultorio debe hacer sospechar la presencia de hipertensión enmascarada y realizar una evaluación ambulatoria de 24 horas de la presión arterial.

La presión sistólica aórtica central suele ser más baja que la presión braquial porque la onda del pulso se amplifica en el tránsito desde el corazón hasta la arteria braquial. En consecuencia, la presión arterial braquial puede ser un sustituto imperfecto de la presión aórtica central, sobre todo cuando los medicamentos afectan en forma diferente la hemodinámica aórtica central, la reflexión de la onda, la frecuencia cardíaca o la combinación.

Los valores diagnósticos en mm Hg de presión arterial ambulatorios son los siguientes: 1) hipertensión (130/80 para los registros de 24 horas; 140/85 para los registros diurnos; 120/70 para los registros nocturnos; 2) presión arterial normal (< 125/75 para los registros de 24 horas; < 130/85 para los registros diurnos y < 110/70 para los registros nocturnos y 3) presión arterial óptima (< 115/75 para los registros de 24 horas; < 120/80 para los registros diurnos y < 100/65 para los registros nocturnos).

Hipertensión y riesgo cardiovascular. Paradoja trombótica

Si bien la medición de la presión arterial es un procedimiento simple para identificar un fenotipo de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), el tratamiento de la hipertensión por sí solo es insuficiente para reducir de modo óptimo el riesgo asociado de ECV y se recomienda la estimación formal de ese riesgo. El pragmatismo en la evaluación del riesgo es importante; los cálculos están basados en los marcadores de riesgo convencionales que pueden registrarse en el ámbito clínico (presión arterial sistólica, edad, sexo, concentración de colesterol, diabetes, hábito de fumar y presencia o ausencia de daño estructural).

Una de las críticas más importantes a la estimación del riesgo de ECV es que se basa en proyecciones limitadas en el tiempo (estimaciones del riesgo absoluto a 10 años) que favorecen el tratamiento de la población anciana con respecto a la población joven, debido a que la edad es un determinante significativo de riesgo a corto plazo. Los factores adicionales que contribuyen al riesgo o lo amplifican son la diabetes y la disfunción renal, indicada por una baja tasa estimada de filtración glomerular, y la microalbuminuria o la proteinuria. Las anomalías cardíacas por electrocardiograma o ecocardiograma se correlacionan con los resultados.

La gama de ECV hipertensiva desde la prehipertensión hasta el daño de los órganos blanco y la enfermedad en estadio final es la siguiente. La prehipertensión (fase asintomática) lleva a la hipertensión establecida y a la enfermedad de los órganos blanco (riñón, corazón, cerebro). A nivel renal, la proteinuria y la nefrosclerosis son asintomáticas, luego se pasa a la etapa sintomática de insuficiencia renal crónica y a la etapa polisintomática o de enfermedad renal en estadio terminal.

A nivel cardíaco, la hipertrofia ventricular izquierda es asintomática, luego se pasa a la fase sintomática que consiste en enfermedad coronaria (EC), angina de pecho o disfunción sistólica/diastólica o fibrilación auricular, arritmias ventriculares y, por último, a la fase polisintomática de infarto de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca congestiva y taquicardia ventricular/fibrilación ventricular, respectivamente. A nivel cerebral, la retinopatía y las lesiones de Binswanger son asintomáticas, luego se pasa a la fase sintomática que consiste en demencia, accidente isquémico transitorio y a la fase polisintomática de accidente cerebrovascular (ACV). El último estadio es la muerte.

La hipertensión por definición es un trastorno hemodinámico y como tal expone al árbol arterial al estrés pulsátil aumentado. Sin embargo, paradójicamente, las complicaciones más frecuentes de la hipertensión a largo plazo (IAM y ACV) son trombóticas más que hemorrágicas y constituyen la paradoja trombótica de la hipertensión. Hay 3 componentes que facilitan la formación de trombos: el daño de la pared vascular, la hipercoagulabilidad y el flujo sanguíneo anormal.

En los pacientes hipertensos, las alteraciones en el flujo sanguíneo son reconocidas. La hipertensión también se asoció con daño o disfunción endotelial y un estado de hipercoagulabilidad. Este estado protrombótico puede ser consecuencia de la inflamación crónica de bajo grado. El estrés crónico puede provocar el remodelamiento del endotelio vascular, que pasa de una superficie anticoagulante a una procoagulante. Los mecanismos que llevan a la disfunción endotelial son multifactoriales y comprenden una actividad disminuida de los agentes vasodilatadores y una actividad aumentada de los agentes vasoconstrictores.

En cuanto a la función endotelial, la actividad aumentada del sistema renina-angiotensina y el sistema calicreína-cinina tienen efectos opuestos, con vasoconstricción y vasodilatación, respectivamente. Por el contrario, con respecto a la coagulación, el incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina y el sistema calicreína-cinina tienen un efecto negativo, con el consiguiente estado de hipercoagulabilidad. Así, la hipertensión no sólo confiere un estado de hipercoagulabilidad, sino que también provoca hipertrofia ventricular izquierda, arritmias auriculares y ventriculares y una alteración en la reserva coronaria (miocardio vulnerable). Al aumentar el equilibrio coagulación/fibrinólisis, el tratamiento antihipertensivo puede disminuir la frecuencia de eventos trombóticos, con independencia de la presión arterial.

Prehipertensión y modificaciones en el estilo de vida

Los pacientes normotensos con factores de riesgo pueden tener un riesgo más alto que aquellos con hipertensión leve, pero sin factores de riesgo. Es más, los beneficios del tratamiento antihipertensivo en estos individuos normotensos pueden ser más altos que en los pacientes con hipertensión no complicada. Independientemente del nivel de hipertensión, se prefiere la disminución de la presión arterial por medios no farmacológicos, como la dieta hiposódica, la pérdida de peso, el ejercicio y la restricción en el consumo de alcohol. Sin embargo, la adhesión a las intervenciones sobre el estilo de vida es reducida y, en estos casos, puede considerarse el tratamiento antihipertensivo en algunos individuos normotensos.

 

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