Infecciones de transmisión sexual

Introducción

Las 2 bacterias que provocan infecciones de transmisión sexual (ITS) informadas con más frecuencia en todo el mundo son las causadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Las tasas de ambas infecciones han ido aumentando durante la última década, a pesar de los esfuerzos de salud pública dirigidos a la prevención, exámenes y tratamiento.

Desde 2010 hasta 2019, en Canadá hubo un aumento del 33,1% de clamidia y 181,7% de gonorrea, lo que puede reflejar mayor precisión diagnóstica y más detección y rastreo de contactos, o un aumento verdadero de la incidencia. Las ITS tienen un impacto sustancial en las personas y comunidades afectadas. C. trachomatis y N. gonorrhoeae son patógenos comúnmente implicados en la enfermedad inflamatoria pélvica y, si no se tratan, pueden provocar infertilidad.

Las ITS bacterianas se asocian con mayor riesgo de adquisición o transmisión del VIH.

La transmisión perinatal de C. trachomatis y N. gonorrhoeae puede provocar oftalmía neonatal en los lactantes, entre otras patologías.

El tratamiento ha tornado a ser más problemático dado el aumento de la resistencia a los antimicrobianos en la gonorrea.

¿Por qué es necesario e importante tomar una buena historia clínica sexual?

La historia clínica sexual es esencial para la atención integral de los pacientes que presentan síntomas de ITS y también de los pacientes asintomáticos, para evaluar el riesgo de ITS, determinar la necesidad de pruebas de detección, abordar inquietudes y brindar educación sobre salud sexual.

Los pacientes han informado que desean que su médico los interrogue sobre su salud sexual, pero muchos enfrentan considerables barreras para revelar su historia sexual. El estigma suele asociarse con las ITS.

Los prestadores que realizan una historia clínica sexual deben hacerlo sin juzgar, centrados en el informe de infecciones y trauma brindados por el paciente.

La teoría de la sindemia describe cómo la enfermedad interactúa con constructos sociales, lo que puede ayudar a conceptualizar cómo las características sociales, culturales y de salud únicas en el contexto de una persona influyen en su modo de acceder a la atención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Es necesario establecer el pronombre del paciente (él, ella), orientación sexual e identidad de género, para crear un ambiente de respeto y confianza. Los componentes de una historia clínica sexual pueden ser recordados por 5 puntos:

1. Parejas
2. Prácticas
3. Protección
4. Antecedentes
5. Embarazo

¿Cuáles son las presentaciones clínicas comunes?

La mayoría de las infecciones por C. trachomatis y N. gonorrhoea no causan síntomas.

Si se desarrollan síntomas, el período de incubación de la gonorrea es de 2 a 7 días, en comparación con 2 a 6 semanas de la clamidia. Ambas infecciones pueden tener síntomas genitales o extragenitales que generalmente reflejan el sitio de la infección clínica. Las presentaciones de clamidia y gonorrea se superponen y en general son clínicamente indistinguibles.

Síntomas genitales

El síndrome más común en pacientes con pene es la uretritis sintomática. Se caracteriza por disuria, prurito y secreción uretral. La mayoría de los casos de uretritis infecciosa están ocasionados por C. trachomatis y N. gonorrhoeae o ambas. Sin embargo, en casi la mitad de los casos de uretritis no gonocócica no se identifica ningún organismo, a pesar de una extensa investigación microbiológica.

Los pacientes pueden desarrollar epididimitis aguda por clamidia o gonorrea, caracterizada por dolor e hinchazón testicular posterior unilateral, a menudo acompañada de síntomas de uretritis.En los hombres <35 años, los organismos causantes más comunes son C. trachomatis y N. gonorrhoeae, pero en los hombres mayores y los hombres que practican sexo anal penetrante, los agentes causales pueden incluir organismos entéricos como Escherichia coli.

Aunque la cervicitis suele ser asintomática, puede haber síntomas como flujo vaginal anormal o sangrado intermenstrual. Los hallazgos en el examen físico incluyen secreción endocervical purulenta o secreción hemática endocervical sostenida. En la mayoría de los casos de cervicitis, la causa no ha sido identificada. Hasta en el 25% de los casos se hallan C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Alrededor del 15% de las pacientes, pueden desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica, caracterizada por dolor abdominal o pélvico, dispareunia o sangrado uterino anormal, con dolor en el movimiento cervical o palpación de los anexos en el examen físico. Como consecuencia de la enfermedad inflamatoria pélvica, las pacientes pueden tener infertilidad. Una complicación poco común de esa enfermedad es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, caracterizado por dolor en el hipocondrio derecho, relacionado con la inflamación de la cápsula hepática.

Síntomas extragenitales

La proctitis causada por clamidia o gonorrea puede presentarse con tenesmo, dolor anorrectal, sangrado y secreción mucopurulenta. Estas infecciones suelen ocurrir en pacientes que tienen sexo anal receptivo, pero también puede transmitirse desde la vagina hasta el canal anal. Chlamydia trachomatis N. gonorrhoeae son los patógenos más comúnmente identificados en los casos de proctitis infecciosa.

Los serotipos de C. trachomatis (L1, L2, L3) del linfogranuloma venéreo (LGV) pueden causar infecciones invasivas que afectan preferentemente al tejido linfático. El LGV puede presentarse como pequeñas úlceras indoloras o proctitis hemorrágica dolorosa, con complicaciones que incluyen fístulas y estenosis anal. En las últimas dos décadas, el LGV se ha convertido en una causa importante de proctitis entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Las infecciones orofaríngeas de la gonorrea son comúnmente asintomáticas, aunque los pacientes pueden presentar odinofagia, exudado faríngeo o linfadenitis cervical. La clamidia no es una causa importante de faringitis.

Aunque es poco común, la infección por C. gonorrhoea puede causar bacteriemia, que conduce a la artritis séptica o la infección gonocócica diseminada, con tenosinovitis, dermatitis o poliartralgias. Después de una infección con clamidia o gonorrea puede ocurrir artritis reactivaꟷcaracterizada por poliartritis, conjuntivitis o uveítis y, uretritis o cervicitisꟷaunque la clamidia es la causa de infección más común.

¿A quién se le debe realizar el cribado de infección?

Es fundamental hacer estudios de detección aún en pacientes asintomáticos, para identificar infecciones por clamidia y gonorrea. El Grupo de Trabajo canadiense de Preventive Health Care recomienda cribados anuales para la detección de clamidia y gonorrea en todas las personas sexualmente activas <30 años. Aunque basado en evidencia de baja calidad, es probable que el enfoque de detección oportunista aumente el número de ITS diagnosticadas y facilite las conversaciones de salud sexual.

Se deben solicitar exámenes de detección más frecuentes a las personas con mayor riesgo de contraer ITS, aunque existe poca evidencia que oriente sobre cuál es la frecuencia de detección óptima. En los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), actualmente la guía sugiere el cribado anual (como mínimo) para clamidia y gonorrea orientado por el sitio anatómico.

Se recomienda realizar el cribado con mayor frecuencia (c/3 a 6 meses) en personas de cualquier género en riesgo, dentro de los grupos que pueden estar desproporcionadamente afectados por ITS, incluidos aquellos que recibieron profilaxis preexposición anual para el VIH (PrEP), aquellos que sufrieron una ITS reciente, o que viven con VIH o tienen múltiples parejas sexuales.

Un estudio de cohorte de 557 hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero con PrEP para el VIH halló que el cribado semestral de ITS habría retrasado el diagnóstico en más del 30% de los pacientes con clamidia o gonorrea, en comparación con el cribado trimestral.