Test de VIH en adolescentes con infección de transmisión sexual

En la última década hubo un dramático aumento en las infecciones de transmisión sexual (ITSs), específicamente Clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis, entre las más altas en la historia registrada de EE. UU. ¹

Desde 2013 hasta 2017, las tasas de ITS aumentaron un 31%, con la incidencia de gonorrea y sífilis aumentada en un 67% y 76%, respectivamente.² Gran parte de la carga de ITS se encuentra entre adolescentes y adultos jóvenes (AAJs). Aunque los jóvenes de 15 a 24 años representan solo una cuarta parte de las personas sexualmente activas, representan la mitad de las ITSs incidentes.³

Los jóvenes con ITSs agudas están en mayor riesgo de VIH debido tanto al comportamiento sexual no protegido con condón y a la inflamación del tracto genital.^4,5 A lo largo de la vida, cada episodio de ITS aumenta la susceptibilidad de cada uno a la infección por VIH.^6,7

Reconociendo este mayor riesgo, además de las pruebas de rutina del VIH, los Centros para el Control de Enfermedades y los grupos de trabajo de Prevención de EE. UU. recomiendan pruebas de VIH basadas en el riesgo para personas con pruebas positivas para una ITS.^8,9 Sin embargo, estas guías no han sido seguidas adecuadamente.^9–12

Las tasas de detección de VIH son tan bajas como 36% entre adultos y menores entre AAJs, ^10,13,14 lo que ha contribuido a que el 44% de los jóvenes de 13 a 24 años que viven con VIH no estén diagnosticados.¹⁵

Los individuos no diagnosticados que viven con VIH están en riesgo de progresión de VIH y de contribuir a un tercio de las transmisiones de VIH debido a la viremia de VIH no controlada.^16–18 Desafortunadamente, los AAJs de 13 a 24 años tienen la tasa de transmisión más alta entre todas las personas viviendo con VIH.¹⁹

Para avanzar hacia el Plan Presidencial para Terminar con la Epidemia de VIH, ²⁰ debemos identificar las oportunidades perdidas para la prueba  de VIH y utilizar estas como puertas de entrada al tratamiento y a la prevención, especialmente en AAJs vulnerables.²¹

El objetivo primario de la investigación fue examinar las tasas de pruebas de VIH después de un incidente de ITS entre AAJs en entornos de atención primaria e identificar  los factores del paciente y de la atención médica relacionados con la recepción de las pruebas de VIH, que pueden servir como objetivos para futuras intervenciones para mejorar el testeo de VIH.

> Diseño del estudio y fuente de datos

En este estudio retrospectivo, utilizaron datos de la historia clínica electrónica (HCE) de 2 clínicas de atención primaria urbanas pediátricas/adolescentes con altas tasas de ITS incidentes y que estaban afiliadas con un gran sistema académico de salud en Filadelfia.²²

Durante el período de observación, la detección del VIH se realizó solo mediante pruebas de antígeno anticuerpos de cuarta generación basadas en laboratorio. Intencionalmente se limitó el período de observación a cuando la prueba rápida de VIH no estaba disponible porque los resultados rápidos de la prueba no fueron documentados rutinariamente en la HCE, y las barreras a la prueba de VIH en laboratorio versus rápida difieren.

Por lo tanto, el período de observación difirió entre los 2 sitios, para reflejar cuando se eliminó la financiación de las pruebas rápidas en estas clínicas. Para el sitio 1, el período de observación fue del 1 julio de 2014 al 31 de diciembre de 2017. Para el sitio 2, el período de observación fue del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2017.

Los datos fueron automáticamente abstraídos de la HCE, inicialmente para medición de mejora de calidad, mediante el uso de una plataforma comercial inteligente de negocio (Qlik, Radnor, PA), que generó un conjunto de datos de todos los episodios de detección de ITS y VIH.

Los conjuntos de datos analíticos finales contenían todas las visitas con un episodio de ITS incidente y todas las visitas de seguimiento dentro de los 90 días de ese episodio. Si un paciente resultaba positivo para VIH, era removido de la cohorte después del diagnóstico. En casos de datos faltantes, los autores realizaron la abstracción de la HCE.

Este proyecto fue aprobado por las Juntas de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Filadelfia y Materias de Acceso.

> Participantes del estudio y entorno

Los participantes fueron incluidos si tenían entre 13 y 24 años y tenían un episodio de ITS incidente en el período de estudio. Los episodios de ITS incidentes fueron definidos como un nuevo diagnóstico de Clamidia (Chlamydia trachomatis) o gonorrea (Neisseria gonorrea) mediante pruebas en orina, rectales, orales o cervicales de amplificación de ácido nucleico; tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) a través de la prueba de amplificación de ácido nucleico o microscopía húmeda; y / o sífilis (Treponema pallidum) por prueba rápida de reagina de plasmina sérica.

Los pacientes en ambos sitios son en su mayoría Afroamericanos (87%) y asegurados por Medicaid (79%).²² Cada sitio clínico tiene una práctica de co-ubicación primaria de atención y un programa para adolescentes financiado por el Título X que proporciona servicios de salud sexual confidencial (planificación familiar) independientemente de la cobertura del seguro.

Los pacientes de atención primaria pueden recibir servicios de salud sexual a través de atención primaria o planificación familiar. Los pacientes sin seguro o aquellos no inscritos en atención primaria en los sitios reciben servicios de salud sexual únicamente en el Programa de planificación familiar del Título X.

La HCE para visitas de planificación familiar tiene protecciones adicionales de confidencialidad, y no se envían extractos de facturación a los padres o tutores por estas visitas. Ambos sitios tienen similares demografías de pacientes; sin embargo, el sitio 1 tiene mayor volumen de pacientes y tiene más proveedores capacitados para adolescentes.

> Medida de resultado

La medida de resultado primaria fue haber recibo una prueba de VIH dentro de los 90 días del diagnóstico de la ITS. Este límite de 90 días fue elegido porque este plazo es suficiente para que los proveedores obtengan el resultado de la ITS, se lo comuniquen al paciente, inviten al paciente a regresar a realizarse las pruebas de VIH y que los pacientes completen la prueba de VIH.

La prueba del VIH fue definida como tener una prueba de laboratorio de antígeno anticuerpo del VIH de cuarta generación. Las visitas fueron excluidas si un encuentro no fue propicio para realizar una prueba de VIH (por ej., visitas clínicas solo para salud del comportamiento, visitas de inmunización). Para las visitas cuando se ordenó la prueba de VIH y no fue completada, los autores revisaron manualmente la HCE para determinar el motivo por el cual no se completó la prueba.

> Covariables

Se recolectaron factores a nivel de atención médica y del paciente. Los factores del paciente incluyeron edad, sexo, diagnóstico de ITS multipatógeno e ITSs previas. La edad fue categorizada como adolescentes jóvenes (13-17 años) y adolescentes mayores (18-24 años) porque los hipotéticos adolescentes mayores era más probable que recibieran pruebas.

Los factores de salud incluyeron entrenamiento en medicina adolescente (MA) del proveedor (sí o no), estado del seguro (asegurado o no asegurado), tipo de visita (planificación familiar o atención primaria), e inscripción de pacientes en sitios de atención primaria durante el tiempo del estudio.

Los proveedores fueron considerados entrenados en MA si estaban inscritos o habían completado la residencia en MA o si era una enfermera practicante asignada específicamente para atender pacientes de planificación familiar de adolescentes.

> Análisis estadístico

La estadística descriptiva resume las características de los participantes y los episodios de ITS en el resultado de la prueba de VIH. Determinaron la prevalencia de la prueba de VIH calculando la proporción de pruebas de VIH completadas dentro de los 90 días del episodio de ITS entre todos los episodios de ITS. Realizaron análisis bivariados usando pruebas t y x² para medir asociaciones entre características de los episodios de ITS y prueba de VIH completada.

Para examinar asociaciones ajustadas entre paciente y factores de asistencia sanitaria en la finalización de la prueba de VIH, se utilizaron modelos de regresión logística de efectos mixtos. Se estimaron las razones de probabilidades, teniendo en cuenta los efectos aleatorios de sujetos y de clínicas.

Primero realizaron modelos evaluando asociaciones entre factores del paciente y, por separado, factores de salud en pruebas de VIH. El modelo final multivariable contiene tanto factores de salud como del paciente ya que se sugiere en la literatura anterior que las pruebas de VIH pueden estar influenciadas por todas estas variables.

Los autores incluyeron un término de interacción entre el seguro y la visita de planificación familiar porque hipotetizaron que las visitas de planificación familiar podrían funcionar de manera diferente para los pacientes asegurados y para los pacientes sin seguro. Los pacientes asegurados pueden optar por las visitas de planificación familiar por razones de confidencialidad.

En un análisis de sensibilidad, examinaron si el tiempo transcurrido desde la última prueba de VIH tuvo un efecto sobre la finalización de la prueba de VIH con el diagnóstico de ITS incidente. Este análisis se realizó en un subconjunto de episodios, desde enero de 2016 hasta diciembre de 2017, para permitir el registro de la revisión de al menos 1 año completo antes del episodio de ITS de cada paciente.

Los autores categorizaron el tiempo desde la última prueba de VIH en 3 grupos: los que tenían prueba de VIH en el año pasado, los que tenían una prueba de VIH hace más de un año, o aquellos sin documentación previa de prueba de VIH. Realizaron modelos multivariables similares como se definieron antes y agregaron el tiempo desde la última prueba de VIH como variable de 2 maneras: categórica y continua, denotando tiempo en meses.

Se realizaron todos los análisis estadísticos utilizando Stata 15 (StataCorp LLC, College Station, TX) y SAS 9.4 (Instituto SAS, Inc, Cary, NC).

De las 16 392 pruebas de ITS realizadas durante el período de estudio, 1816 (11,1%) fueron resultados positivos y fueron incluidos. Estos 1816 episodios ocurrieron en 1313 Individuos únicos. La mayoría de los pacientes (97,4%) eran afro americanos, reflejando la demografía de las clínicas.

Los pacientes eran 70,8% mujeres y 1,4% hispanos, con una edad promedio de 17 años (rango intercuartil: 16-18). El veintisiete por ciento de las personas tenían múltiples episodios de ITS durante el periodo de estudio. La ITS más prevalente fue la clamidia, seguida de la gonorrea, tricomoniasis y sífilis.

La proporción de episodios en los que se completó la prueba del VIH dentro de los 90 días del diagnóstico de ITS fue 55,1% (n = 1001 de 1816 episodios). Hubo 1 resultado positivo confirmado de VIH (0,1%) entre las pruebas completadas. De los episodios en los cuales las pruebas de VIH no fueron concurrentes con la prueba de ITS, aproximadamente tres cuartos tuvieron una visita de seguimiento, en las cuales la mayoría no había completado las pruebas de VIH.

La mayoría de los episodios con la prueba de VIH completada tenían pruebas de VIH concurrentes con las pruebas de ITS. De los 815 episodios de ITS en los que la prueba de VIH no se completó, 219 (26,9%) tuvieron una prueba ordenada por el proveedor y no fue completada por el paciente.