Manejo no quirúrgico de las hernias ventrales en pacientes con comorbilidades

≈ Introducción

En una sociedad con comorbilidades en aumento, la prevalencia de las hernias ventrales (HV) también ha aumentado. Comorbilidades como la obesidad, no sólo incrementan la probabilidad de desarrollar una HV, sino que también aumentan la tasa de complicaciones asociadas con la reparación herniaria. La recidiva de la hernia y la infección del sitio quirúrgico (ISQ) han estado ambas fuertemente correlacionadas con la obesidad y otras comorbilidades, tales como el tabaquismo y la diabetes mal controlada [1-3].

Los calculadores de riesgo, tales como el Ventral Hernia Risk Score (VHRS) y el Ventral Hernia Working Group (VHWG) han sido desarrollados para estimar el riesgo de ISQ [4,5]. Entre los pacientes con riesgo moderado, las tasas de ISQ son estimadas en un 18% al 40,0%, mientras que entre los pacientes con alto riesgo, las tasas son estimadas como > 50%.

Ha habido un reciente surgimiento de interés en mensurar y mejorar la calidad quirúrgica y los resultados [3,6]. Debido a ese aumento en el escrutinio de los resultados quirúrgicos, muchos médicos han adoptado criterios estrictos para el manejo quirúrgico electivo de las HV. Un puñado de estudios retrospectivos ha sugerido que el manejo no operatorio de las HV puede ser seguro. No obstante, el impacto del manejo no quirúrgico sobre los pacientes, incluyendo su calidad de vida (CdV) y función, es en gran parte desconocido.

El objetivo de este estudio fue determinar las diferencias en la CdV de los pacientes y su estado funcional, entre los pacientes con HV manejadas quirúrgicamente y aquellos manejados no operatoriamente. Los autores hipotetizaron que la CdV y el estado funcional son mejores entre los pacientes con HV manejados quirúrgicamente, comparado con aquellos manejados no operatoriamente.

≈ Métodos

Después de la aprobación del Comité de Revisión Institucional, los pacientes fueron enrolados prospectivamente en un único centro especializado en hernias, desde junio de 2014 hasta junio de 2015. Los pacientes fueron manejados no operatoriamente o con reparación electiva, basado en sus comorbilidades, preferencia del paciente y discreción del cirujano. Las razones comunes para el manejo no operatorio incluyeron: tabaquismo, obesidad y diabetes mal controlada (hemoglobina glicosilada > 8,0%). Los resultados de los pacientes manejados no operatoriamente y operatoriamente fueron comparados

► Resultados

Los resultados primarios fueron CdV y estado funcional, los que fueron medidos utilizando preguntas de una encuesta validada específica para hernias, que fue creada a parir de una Activities Assessment Scale modificada [7]. La encuesta fue administrada en la clínica justo antes de la consulta con el cirujano y en un seguimiento telefónico a los 6 meses. Las cuestiones sobre la CdV preguntaban sobre satisfacción y dolor. Se les pidió a los pacientes que calificaron las preguntas de CdV sobre una escala del 1 al 10, en donde 1 indicaba pobre satisfacción y 10 indicaba alta satisfacción.

Para las preguntas sobre dolor, 1 indicaba ausencia de dolor y 10 indicaba dolor severo. Doce de las preguntas de la encuesta medían el estado funcional del paciente utilizando una escala de 10 puntos tipo Likert. El estado funcional global fue determinado mediante la totalización de los puntajes de esas 12 preguntas y normalizando el puntaje total a 100:1, indicando 1 una pobre función y 100 una alta función.

Los resultados secundarios fueron la ISQ y la recidiva herniaria. La ISQ fue definida utilizando la definición del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [8]. La recidiva herniaria fue determinada mediante examen físico, ordenándose imágenes radiográficas cuando había preocupación clínica, tal como dolor o abultamiento y/o imposibilidad de percibir un defecto aponeurótico. Se calculó el VHRS y el grado de VHWG de los pacientes para determinar la tasa predicha de ISQ, que fue comparada con la tasa observada de ISQ. El VHRS no puede ser  calculado para el grupo no operatorio porque utiliza detalles quirúrgicos.

El grado VHRS es un calculador de riesgo basado en la cirugía concomitante, creación de un colgajo de piel, puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) > 3, índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m², y herida clase 4, en donde la presencia de cada uno de esos factores indica un riesgo quirúrgico más alto. Los pacientes fueron estratificados en grupos, I a V, en donde los grupos II a IV fueron definidos como riesgo moderado, con un riesgo estimado de ISQ del 18,0% al 40,0%. El grado VHWG usa variables similares para cuantificar el riesgo, incluyendo antecedentes de infección de la herida, tabaquismo, obesidad, diabetes, inmunosupresión, contaminación, malla infectada y dehiscencia séptica. Los pacientes son estratificados en grados I a IV, donde el riesgo moderado fue definido como grupos II o III.

► Análisis estadístico

Los pacientes no quirúrgicos y quirúrgicos fueron emparejados en los puntajes de propensión utilizando el vecino emparejado más cercano [9]. Los puntajes de propensión fueron desarrollados basados en las características consideradas como importantes en la determinación de la rama de tratamiento. Ellas incluyeron el dolor basal, IMC, tabaquismo, HV previamente reparadas, diabetes mellitus y ancho de la hernia. Los puntajes de CdV fueron comparados entre los grupos apareados utilizando la prueba apareada de t o la prueba de McNemar.

Se realizó un análisis multivariado de toda la cohorte (no sólo la propensión emparejada), para determinar los predictores de cambio en el puntaje del estado funcional y de cambio en el puntaje de satisfacción, a los 6 meses, utilizando regresión lineal por pasos hacia atrás. Las variables incluidas en el modelo inicial fueron el dolor basal, IMC, tabaquismo, reparación previa de HV, diabetes, ancho de la hernia, edad, sexo, raza, puntaje ASA, y grupo de tratamiento (no operatorio vs operatorio). El modelo con el criterio de información más bajo de Akaike fue elegido.

≈ Resultados

Un total de 152 pacientes (no operatorio = 97; quirúrgico = 55) fueron incluidos en la cohorte global. En comparación con los pacientes que se perdieron durante el seguimiento alejado, los pacientes que completaron el seguimiento tuvieron mayor probabilidad de haber sido manejados quirúrgicamente, ser del sexo femenino, no fumadores, con múltiples cirugías previas y malla, y tenían una eventración. Las características basales y herniarias fueron similares entre los grupos; no obstante, los pacientes en el grupo no operatorio tuvieron un IMC medio más alto.

► Cohorte emparejada

Noventa pacientes pudieron ser emparejados utilizando la propensión para los resultados del tratamiento (cohorte emparejada: no operatorio = 45; quirúrgico = 45). Los grupos estuvieron bien emparejados. Tuvieron similares puntajes basales de CdV, pero sólo el grupo quirúrgico tuvo puntajes mejorados a los 6 meses del seguimiento alejado, mientras que el grupo no operatorio no tuvo un cambio significativo en los puntajes de CdV.

En particular, los pacientes del grupo quirúrgico tuvieron una satisfacción significativamente más grande y calificaron su dolor substancialmente más bajo que los pacientes del grupo no operatorio. Asimismo, con respecto al estado funcional, los pacientes tuvieron puntajes basales similares (puntaje global para el grupo no operatorio 35,6 vs quirúrgico 36,6; P = 0.804), pero sólo los pacientes operados tuvieron una mejora en el puntaje del estado funcional, mientras que los pacientes no operados no tuvieron un cambio significativo en ninguno de los puntajes del estado funcional.

En el grupo no operatorio de la cohorte emparejada, 2 (4,4%) pacientes fueron sometidos finalmente a manejo quirúrgico, porque llenaron los objetivos establecidos para ellos para calificar para la cirugía electiva, que fueron la pérdida de peso y dejar de fumar. Hubo 1 recidiva (2,2%) y 2 ISQ (4,4%) en el grupo quirúrgico y ausencia de complicaciones quirúrgicas en el grupo no operatorio.