Hernias traumáticas de la caja torácica

Las hernias traumáticas de la caja torácica (HTCT) son definidas por la protrusión de vísceras abdominales o torácicas a través de un defecto más allá de los bordes de la pared torácica, el tracto de salida cervical o el diafragma. Eso puede abarcar desde pequeñas hernias ocultas identificadas sólo en imágenes, hasta defectos grandes e inmediatamente obvios en la presentación (Fig. 1).

Históricamente, estas hernias han sido caracterizadas según el sistema de clasificación de Morel-Lavallee utilizando la etiología y ubicación [1].

No obstante, ese sistema está bastante desactualizado, ya que fue desarrollado al final del siglo XIX, no brinda distinción anatómica por grado/tamaño de la hernia o su contenido, y no brinda información útil para guiar los abordajes quirúrgicos, o las estrategias de reparación en la era moderna.

FIGURA 1: Ejemplos de la cohorte de los autores de este trabajo que muestran una HTCT aguda (A/C) y su correspondiente imagen radiográfica (B/D)

Aunque las HTCT son una lesión relativamente infrecuente, puede haber una mayor incidencia de este tipo de lesión traumática en relación con el aumento del trauma a alta velocidad, así como a la capacidad de destrucción del armamento moderno.

Asimismo, el incremento del terrorismo mundial ha traído las dramáticas lesiones, que se observan en las formas de lesión por explosión o de heridas por rifles de alta velocidad, desde el campo de batalla al escenario civil [2,3].

Finalmente, la mayor utilización de imágenes altamente sensibles, tales como la tomografía computada (TC), ha aumentado indudablemente el reconocimiento de esas lesiones.

La bibliografía actual sobre hernias inducidas por trauma se ha enfocado casi exclusivamente sobre el manejo quirúrgico de las hernias traumáticas del abdomen o la ingle [4-6]. Por el contrario, hay muy pocas guías disponibles para el manejo quirúrgico de las HTCT [7-9].

Los autores de este trabajo buscaron utilizar 3 décadas de experiencia para describir una serie grande de HTCT que requirieron intervención quirúrgica. Usando las características de esas lesiones torácicas, han desarrollado y propuesto el uso de un sistema actualizado de clasificación para guiar el tratamiento y la toma de decisión quirúrgica de estas lesiones, y evaluar la correlación de ese sistema de clasificación con la medición seleccionada de resultados.

Después de recibir la aprobación del comité de revisión institucional, se llevó a cabo una revisión retrospectiva internacional multicéntrica de todas las hernias post traumáticas de la caja torácica, desde 1990 hasta 2017.

Los criterios de inclusión fueron definidos como todas las HTCT diagnosticadas, producidas después de un trauma cerrado o penetrante, en pacientes que fueron sometidos a reparación quirúrgica. La HTCT fue confirmada mediante examen físico y/o diagnóstico por imágenes (radiografía o TC de tórax), como se ha visto en la Fig. 1 (C/D).

Las hojas de recopilación de datos estandarizados, que incluyeron los demográficos, descripción y caracterización de la lesión, intervenciones quirúrgicas, resultados postoperatorios a corto plazo, y resultados funcionales en el control más alejado, fueron completadas por los cirujanos actuantes.

Los datos descriptivos de la cohorte incluyeron: edad, sexo, altura, peso, momento del diagnóstico y momento de la reparación.

Las lesiones fueron caracterizadas por el tipo de trauma, número de fracturas costales asociadas, presencia de segmento móvil, tamaño de la hernia, y tipo de órgano herniado. La localización de la hernia en la pared del tórax fue categorizada primero por la lateralidad, y luego como paraesternal, anterolateral, lateral, posterolateral, paravertebral, o una combinación.

Se crearon subgrupos por comparación con base en el mecanismo de lesión, cerrado o penetrante, así como por el grado de severidad de la lesión, definido por el número de costillas fracturadas.

Los datos operatorios rastrearon el uso de la fijación de costillas, uso y tipo de malla, y la necesidad de reparación de órganos internos.

En el seguimiento se registró cualquier recurrencia y el resultado funcional, determinado por el rango de movimiento postoperatorio (MPO), control del dolor, y regreso a los niveles de actividad previos a la lesión.

Se completó el análisis descriptivo empleando las características de los datos ya mencionados. Se efectuó análisis de comparación entre los subgrupos. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS, versión 22 (IBM Corp, Chicago, IL).

Las estadísticas descriptivas se completaron utilizando las proporciones medias de los conjuntos de datos, con las pruebas: exacta de Fisher, chi-cuadrado, t de Student de 2-colas, ANOVA multivariado y ANOVA de un sentido. Los datos no paramétricos fueron analizados usando la prueba de Kruskal Wallis con análisis post-hoc. La significación estadística se definió con un valor de p < 0,05 (intervalo de confianza 95%).

Utilizando esas estadísticas, se determinó luego un sistema de clasificación para ayudar en la determinación de la gravedad y en la reparación quirúrgica, que fue ajustada por un panel de consenso de expertos, integrado por los cirujanos principales del estudio (JSD, RKJ, MJM y WL), incluyendo dos cirujanos certificados en trauma/cuidados críticos, y dos cirujanos torácicos certificados. La severidad definida por el sistema de clasificación fue correlacionada con las complicaciones y el tipo de reparación exitosa, para su uso clínico.

Veinticuatro pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y fueron evaluados. Notablemente, la mayoría de los pacientes requirió reparación con malla (75%) y fijación costal (79%), y el 46% requirió la reparación del órgano herniado.

La malla de Vicryl fue la más comúnmente utilizada (71%), y el pulmón fue el órgano herniado en el 88% de los pacientes. La localización de la hernia se distribuyó equitativamente, con un 42% teniendo una combinación de localizaciones.

El seguimiento alejado medio fue de 7 meses con MPO completo en el 83% de los pacientes. Uno de ellos tuvo restricción en el MPO por obesidad. Diecinueve pacientes (21%) fueron capaces de retornar a los niveles de actividad previos a la lesión, con 5 (21%) teniendo dolor continuo.

Uno de esos 5 pacientes tenía antecedentes documentados de dependencia a narcóticos y era metadona dependiente.

Se crearon subgrupos para los pacientes, basado en el mecanismo cerrado o penetrante de la lesión, y aquellos que tenían más de 6 costillas fracturadas.

En análisis de regresión lineal múltiple no mostró diferencias estadísticas para esos subgrupos cuando se evaluó la edad, peso en kilogramos, índice de gravedad de la lesión (ISS por las siglas en inglés Injury Severity Score), tamaño del defecto herniario, momento del diagnóstico, o momento de la operación.

Se completó el análisis de la prueba de t y de chi-cuadrado entre los grupos de lesión cerrada y penetrante.

Estos análisis solo revelaron una diferencia significativa ya que la localización lateral de la lesión fue más común en las lesiones penetrantes, comparado con las lesiones cerradas (100% vs 30%; p = 0,01). Los pacientes fueron categorizados dentro del sistema desarrollado de clasificación, y la distribución junto con el sistema de clasificación se muestran en la Tabla 1.

Los subgrupos fueron comparados también unos con otros para caracterizar mejor cualquier diferencia significativa, usando la prueba ANOVA de un sentido. Se encontró que el tamaño de la hernia era significativamente más grande en el análisis post-hoc en las lesiones de grado 5 (276 cm²), comparado con los otros 4 grados (p < 0,001).

Los resultados globales fueron muy buenos con más del 90% de los pacientes pudiendo recuperar su rango de movilidad, y el 78% retornando a los niveles de actividad previos a la lesión. Los grados 1, 2 y 5 tuvieron una recuperación del 100% del rango de movilidad y de los niveles previos de actividad, sin dolor crónico.

El análisis de chi-cuadrado de los resultados entre los grados no mostró diferencias estadísticamente significativas.

Los grados 3 y 4 tuvieron rangos de movilidad disminuidos en 1 y 2 pacientes, respectivamente (p = 0,32). Tres pacientes con lesión de grado 3, y dos con grado 4, no pudieron retornar a los niveles previos de actividad (p = 0,311). El dolor crónico fue también más común en los grados más altos, con un total de 5 pacientes con dolor en los grados 3 y 4 (p = 0,59).

La mayoría de las hernias traumáticas del pulmón ocurre por un defecto en el músculo intercostal

Las HTCT son relativamente raras pero representan un gran desafío para el cirujano. Aunque históricamente son vistas principalmente después de lesiones penetrantes de gran calibre o alta velocidad sobre la pared torácica, en el escenario de un combate, actualmente están asociadas más comúnmente con mecanismos cerrados a alta velocidad y fuerza [7-11].

La lesión se vuelve desafiante en sí misma por la presencia habitual de lesión combinada de tejidos blandos, una o múltiples fracturas costales, presencia de un defecto en la pared torácica, y la herniación del contenido torácico o abdominal.

Cada uno de esos componentes requiere un abordaje reflexivo de la intervención y reparación quirúrgica, para brindar un óptimo resultado en términos de reducción y reparación de la hernia, función a largo plazo, y riesgo de recidiva. Además de las HTCT, estas lesiones pueden ser más complejas también por la asociación con órganos subyacentes, o lesiones extra-torácicas asociadas.

La mayoría de las hernias traumáticas del pulmón ocurre por un defecto en el músculo intercostal (70%). Las hernias de la entrada cervical o torácica son las segundas más frecuentes, siendo generalmente raras las hernias diafragmáticas [12].