Sobrediagnóstico | 19 AGO 13

Nefropatía crónica

Una nueva definición y clasificación de la nefropatía crónica surgió en 2002 y se modificó en 2012, basada sobre pruebas de laboratorio. Se fundamentó en que identificar tempranamente la nefropatía crónica demoraría la progresión hacia la insuficiencia renal y podría prevenir las enfermedades asociadas.
Autor/a: Dres. Moynihan R, Glassock R, Doust j http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4298
INDICE:  1.  | 2. Referencias



Introducción

En 2002 la United States Kidney Foundation lanzó una nueva definición para la nefropatía crónica, que fue ampliamente adoptada ya que ponía orden en un panorama caótico, con muchos nombres para la misma enfermedad. Sin embargo, también generó considerable controversia.

En este artículo se analizan los fundamentos de la definición, las diversas discusiones que provocó y se proporciona asesoramiento para los médicos, que enfrentan un número creciente de personas rotuladas como enfermas.

Cambios en la definición y en los criterios diagnósticos

Dos siglos atrás, la descripción de Bright sobre la asociación de nefropatía y albuminuria en los pacientes con hidropesía fue una de las primeras contribuciones prácticas al diagnóstico. Comenzando con Homer Smith en la década de 1930, las estimaciones de la depuración (clearance) renal surgieron para determinar la función renal y generaron más recientemente ecuaciones que emplean varios biomarcadores plasmáticos, como la creatinina o la cistatina C para calcular la filtración glomerular (FG).

La definición de 2002 emplea el término “nefropatía crónica” para las alteraciones que afectan el riñón y pueden causar pérdida progresiva de la función renal o complicaciones derivadas de la disminución de la función renal. Se definió a la nefropatía crónica como la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres o más meses, independientemente de la causa. Se apoya en dos determinaciones: la estimación de la FG basada sobre las cifras de creatinina o cistatina C en plasma y la evaluación del daño renal basada sobre una serie de pruebas, en especial la albuminuria. Se adoptó arbitrariamente un umbral único para la FG. < 60 ml/min/1,73 m2, no ajustado para la edad o el sexo para definir la nefropatía crónica. La albuminuria se identificó como ≥ 3 mg albúmina/mmol creatinina en una muestra de orina al azar. Inicialmente, la definición indicaba cinco etapas de la nefropatía crónica, basadas sobre la FG, siendo la última la insuficiencia renal total o la nefropatía terminal. Las recomendaciones de 2012 dividieron la etapa 3 (FG 30-59 ml/min/1,73 m2) en 3A (30-44 ml/min/1,73 m2) y 3B (45-59 ml/min/1,73m2) y agregaron tres clases ampliadas para la albuminuria persistente.

Fundamentos del cambio

El estímulo para la definición de 2002 fue la falta de una definición y clasificación aceptada para la nefropatía y la evidencia de que el diagnóstico tardío causaba daño evitable.

El fundamento clave de la nueva definición surge de la evidencia que muestra que la albuminuria y la disminución de la FG se asocian con mayor riesgo de muerte o de nefropatía terminal. Un grupo internacional de investigaciones (CKD Prognosis Consortium), tras efectuar un metanálisis de los datos publicados de más de dos millones de personas llegó a la conclusión de que las mediciones de la función y el daño renal se asocian con la mortalidad y la nefropatía terminal, independientemente de la edad, en una amplia gama de poblaciones.” Otra fundamentación proviene de metanálisis que muestran que la albuminuria o la disminución de la FG se asociaron constantemente con mortalidad cardiovascular.

Las recomendaciones de 2002 afirmaban que la identificación y el tratamiento más tempranos podrían retrasar o detener la progresión hacia la nefropatía terminal. El optimismo estaba dirigido hacia las formas más graves de nefropatías específicas con gran proteinuria o FG en rápida disminución. No obstante, una década después, la National Kidney Foundation afirmaba que los beneficios de la detección y el tratamiento tempranos de las nefropatías se deben comprobar con estudios con potencia estadística. Asimismo, la US Preventive Services Task Force, halló hace poco que no había suficiente evidencia para recomendar la pesquisa en la población general y comunicó que aunque identificar y tratar la nefropatía crónica puede ser útil para pacientes con determinadas enfermedades, como diabetes o hipertensión, no hay estudios sobre los beneficios del tratamiento temprano en otras personas.

¿Quiénes crearon la definición?

La definición fue redactada y publicada en 2002 por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative con el auspicio de la US National Kidney Foundation. Las recomendaciones de la definición fueron apoyadas por una compañía farmacéutica. Debido a las críticas de que podría originar sobrediagnóstico, se efectuaron reuniones internacionales de especialistas en 2004, 2006 y 2009 para analizar modificaciones. Éstas se produjeron en 2012, donde se dividía la etapa 3 basada sobre la FG en 3A y 3B y se añadían tres clases ampliadas para la albuminuria. Nueve de los 16 miembros del grupo de trabajo que produjo las recomendaciones de 2012 declararon tener lazos económicos con compañías farmacéuticas o productoras de dispositivos, aunque dijeron haber hecho todos los esfuerzos para evitar conflictos de intereses. El grupo responsable de crear las recomendaciones declaró que recibía subsidios de un consorcio de fabricantes de medicamentos o dispositivos, aunque no para crear las recomendaciones.

Efecto de la definición sobre la frecuencia de la enfermedad

Aunque hace tiempo se reconoció que la función renal disminuye con la edad y es diferente para hombres y mujeres, el umbral de la FG elegido para definir la enfermedad fue de 60 ml/min/1,73 m2, alrededor de la mitad de la FG de un adulto joven. Con la definición de 2002 toda persona con FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante tres meses o más puede recibir el diagnóstico de nefropatía crónica etapa 3A o mayor, independientemente de su edad o sexo y aunque no tengan signos manifiestos de daño renal, como albuminuria moderada o grave.
Bajo esta definición más de 1 de cada 8 adultos (casi el 14%) en los EEUU fue rotulado como enfermo renal. Antes de la definición de 2002 las estimaciones de la frecuencia eran muy variadas, según el umbral y la definición empleados.

Por lo menos un tercio de las personas que reúnen los nuevos criterios para nefropatía crónica se clasifican en la etapa 3A. Casi todos son mayores de 65 años, hay más mujeres que hombres y la FG de muchos de ellos está dentro de las cifras normales (percentilo 5-95) para su edad. Alrededor del 75% de éstos no tienen marcadores urinarios de daño renal, como la albuminuria.

Respuesta a la definición

La definición de la nefropatía crónica fue adoptada por grupos de muchos países.
Una institución de los EEUU (Kaiser Permanente, California) la adaptó mediante una fórmula para tener en cuenta la edad y redujo así la frecuencia de la nefropatía crónica en la población asegurada por ella a alrededor del 3% en lugar del casi 14% que surge de la definición.

Evidencia de sobrediagnóstico

El empleo del umbral único de una FG de 60 ml/min/1,73 m2 sin ajustarla para la edad o el sexo significa que alrededor de la mitad de los mayores de 70 años están rotulados o en riesgo de estarlo, como enfermos con nefropatía crónica. Sin embargo, investigadores holandeses mostraron que la FG de 60 ml/min/1,73 m2 está dentro de lo normal para hombres > 60 años y mujeres > 50 años.

Los que defienden la definición señalan que la detección precoz puede contribuir a prevenir la progresión de la nefropatía. Pero mientras que 1 de cada 8 adultos en los EEUU puede ser rotulado actualmente como enfermo renal crónico, sólo 1 en 3000-5000 comienza a recibir tratamiento por nefropatía terminal cada año. En un estudio noruego de 2006, que relevó a 65000 miembros de la población general con una mediana de edad de 49 años, menos del 1% de las personas con FG de 45-59 ml/min/1,73 m2 (enfermedad en etapa 3A) progresó a nefropatía terminal tras los ocho años de seguimiento. Sobre esta base se estima que será necesario tratar a miles de personas con enfermedad en etapa 3A a fin de prevenir un caso de nefropatía terminal.

Aunque la detección temprana podría beneficiar a algunos, al rotular como enfermos con nefropatía crónica a tantas personas, la nueva definición genera sobrediagnóstico. Las definiciones actuales pueden clasificar equivocadamente a por lo menos el 30% de los ancianos como enfermos en etapa 3. Aquéllos clasificados como en etapa 3A sin albuminuria son los que tienen mayor riesgo de sobrediagnóstico.

 

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