Importancia de la reducción del metabolismo del cortisol | 29 ABR 13

Hipercortisolemia en los pacientes críticamente enfermos

La reducción de la degradación del cortisol debida a la supresión de la expresión y activación de las enzimas que lo metabolizan contribuye a la hipercortisolemia y por lo tanto a la supresión de la corticotrofina.
Autor/a: Dres. Eva Boonen, Hilke Vervenne, Philippe Meersseman, Ruth Andrew, Leen Mortier, Peter E. Declercq, Yoo-Mee Vanwijngaerden N Engl J Med 2013.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

La enfermedad crítica, un ejemplo de estrés físico agudo grave, se acompaña frecuentemente de hipercortisolemia, la cual es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Esta observación ha sido siempre atribuida a la activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal inducida por el estrés, y a la producción de cortisol en respuesta al aumento de corticotrofina.

Sin embargo, esta respuesta al estrés puede no ser suficiente para mejorar la evolución de los pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa. Vermes y col. informaron una elevación solo transitoria de los niveles de corticotrofina durante la enfermedad crítica, mientras que los niveles de cortisol se mantuvieron elevados. Esta disociación paradójica entre los niveles de cortisol y corticotrofina también ha sido observada en otras condiciones de estrés.

Además de los activadores alternativos de la producción de cortisol, como las citocinas proinflamatorias, otra explicación del aumento del cortisol con supresión de la corticotrofina podría ser la menor degradación del cortisol.

Las vías principales de la depuración del cortisol son el hígado (a través de las A-ring reductasas [5β-reductasa y 5α-reductasa]) y el riñón (a través de la 11β-hidroxiesteroide desidrogenasa tipo 2 [11β-HSD2], la cual convierte el cortisol en cortisona). Esta degradación del cortisol es compensada por su regeneración a partir de la cortisona, vía la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11β-HSD1) en el hígado y el tejido adiposo. La regulación de estas enzimas es compleja.

Por otra parte, en los pacientes críticamente enfermos, los niveles elevados de ácidos biliares circulantes podrían tener un poder supresor poderoso sobre la expresión y la actividad de las enzimas que metabolizan el cortisol.

Los autores postulan que el metabolismo del cortisol se reduce durante la enfermedad crítica, contribuyendo a una hipercortisolemia sostenida que favorece la retroalimentación negativa de la corticotrofina.


Métodos

Para evaluar las enzimas más importantes que metabolizan el cortisol se probaron 5 aspectos de su metabolismo en 158 pacientes de una unidad de terapia intensiva (UTI), que fueron comparados con 64 controles:

a) niveles diarios de corticotrofina y cortisol;
b) depuración del cortisol plasmático, metabolismo y producción durante la infusión de hormonas esteroides marcadas con deuterio como trazadores;
c) depuración plasmática de 100 mg de hidrocortisona;
d) niveles de metabolitos urinarios del cortisol y,
e) niveles de ARN mensajero (ARNm) y proteínas en el hígado y el tejido adiposo.


Resultados

Se comprobó que los niveles de cortisol circulante en los pacientes internados en UTI eran más elevados que en los controles, mientras que los niveles de corticotrofina eran más bajos. En los pacientes, la producción de cortisol fue 83% más elevada, con una reducción de su depuración >50% durante la infusión de los trazadores y también después de la administración de 100 mg de hidrocortisona.

Todos estos factores representaron un aumento de los niveles de cortisol plasmático por un factor de 3,5 comparado con os controles. La alteración del depuración de cortisol también se correlacionó con una respuesta más baja del cortisol a la estimulación con corticotrofina. La reducción del metabolismo del cortisol se asoció con una inactivación disminuida del cortisol en el hígado y el riñón, puesto en evidencia por las cantidades de cortisol urinario, los trazadores cinéticos y la evaluación de las muestras de biopsias hepáticas.


Comentarios

En este estudio, los niveles elevados de cortisol en los pacientes críticamente enfermos fueron explicados solo parcialmente por un aumento del 83% de la producción de cortisol, comparado con los controles. Debido a que los niveles de corticotrofina estuvieron paradójicamente bajos en el grupo de pacientes, se sospecha la existencia de mecanismos que dependen del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. Los autores comprobaron que la alteración del depuración de cortisol contribuyó a la hipercortisolemia, un efecto ya observado en estudios realizados en la década de 1950, antes de la implementación de las UTI.

La reducción del depuración de cortisol podría ser explicada por los niveles suprimidos de las A-ring reductasas y la 11β-HSD2. En otras circunstancias en las que el metabolismo del cortisol está reducido, como la deficiencia congénita de 11β-HSD2, la retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal resulta en la regulación compensatoria hacia debajo de la secreción de cortisol, con niveles más bajos de corticotrofina y atrofia adrenocortical. Los niveles y la producción elevados de cortisol en los pacientes tratados en UTI reflejan la presencia de estímulos permanentes de la secreción de cortisol. 

En presencia de niveles bajos de corticotrofina, una explicación podría ser la mayor sensibilidad a la corticotrofina. Sin embargo, los autores consideran que esto parece imposible durante la enfermedad crítica, dado que la respuesta del cortisol a la estimulación con corticotrofina no está aumentada. Lo más probable, dicen, es que sean otras las sustancias que intervienen, como los neuropéptidos, las catecolaminas o las citocinas, especialmente porque los niveles de citocina estuvieron muy elevados y positivamente correlacionados con la producción de cortisol.

El papel de las citocinas también ha sido corroborado por el hallazgo de que solo los pacientes con inflamación pronunciada tenían un nivel de producción de cortisol mayor que los controles, mientras que el depuración de cortisol se suprimió independientemente del estado inflamatorio. Los autores afirman que en los pacientes con un depuración de cortisol reducido todavía falta investigar si la atrofia adrenocortical se asocia a una reducción sostenida de la activación de los receptores de corticotrofina en las células adrenocorticales.

 

Comentarios

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