¿Fiebre de origen desconocido o fiebre con demasiados orígenes?

Los artículos clásicos de Detersdorf y Beeson en los que se catalogaron las causas de las fiebres de origen desconocido (FOD) han dado el marco a la manera de pensar de generaciones de médicos acerca de la fiebre cuyo origen no puede ser explicado con certeza.

Según la definición, la FOD implica una temperatura >38,3°C en varias ocasiones, durante un período >3 semanas, que sigue sin diagnóstico a pesar de los estudios realizados en el paciente internado durante 1 semana.

En los últimos 60 años, los médicos e investigadores han rastreado las cambiantes causas de esa fiebre problemática, ya que los patrones de enfermedad y las definiciones han cambiado y los avances en las tecnologías serológicas y los estudios por imágenes permiten un diagnóstico más rápido. La definición estándar de FOD ya no incluye el requerimiento de 1 semana de evaluación con el paciente internado.

A principios de la década de 1990, Durack y Street propusieron dividir a la FOD en 4 grupos:

• Clásica
• Nosocomial
• Neutropénica
• Asociada al VIH.

De acuerdo con el informe original de Petersdorf y Beeson, las causas de la FOD podían ser:

• Infección (36% de los pacientes)
• Malignidad (19%)
• Enfermedades vasculares del colágeno (19%)
• Otras causas (19%), como la fiebre por fármacos.
• En el 7% de los casos, la causa no era identificada.

Según el autor, resulta paradójico que, a pesar de la introducción en los años recientes de la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética, el perfeccionamiento de las técnicas de cultivo, numerosos análisis serológicos y la reacción en cadena de la polimerasa, actualmente hayan aumentado las FOD sin diagnosticar.

En 2003, Vanderschueren y col. informaron que en Bélgica casi un tercio de 290 pacientes inmunocompetentes quedó sin diagnóstico y en 2007, Bleeker-Rovers et al. reportaron que de 73 pacientes de 5 hospitales de los Países Bajos, el 51%, quedó sin el diagnóstico de la FOD.

 “Como infectólogo que ha ejercido en servicios académicos de atención terciaria en el área metropolitana de New York casi 3 décadas,”  expresa el autor, “he llegado a la conclusión de que la FOD tradicional es ahora más rara que la FOD por la que actualmente soy cada vez más consultado".

La FOD actual suele presentarse en pacientes internados en las unidades de terapia intensiva (UTI) por: lesiones cerebrales traumáticas, otros cuadros neurológicos o demencia; enfermos asistidos por ventilación mecánica; o que tienen colocada una combinación de catéteres uretrales, centrales y periféricos; o que han sido operados recientemente y que todavía están recibiendo antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, continúan teniendo picos febriles durante varios días o semanas y a veces meses, comúnmente sin otros signos o síntomas de sepsis.

“El examen físico suele mostrar edema (si no anasarca), úlceras de decúbito precoces, -por lo menos en la región sacra,-, erupciones que no parecen estar relacionadas con los fármacos,  distensión abdominal leve, heridas que tienen un eritema mínimo y algunos drenajes serosos sin secreción purulenta o infección obvia, sin signos sugestivos de trombosis venosa profunda, y ruidos respiratorios rudos en la semiología pulmonar.” 

Los resultados del laboratorio incluyen recuentos de leucocitos normales o levemente aumentados, hemocultivos con la presencia intermitente de Staphylococcus coagulasa positivos, análisis de orina con piuria intermitente y cultivos que revelan, en forma secuencial, varios organismos Gram-negativos con 10.000 a 20.000 unidades formadoras de colonias, alternados con cultivos negativos; muestras de esputo con escasa o moderada cantidad de leucocitos, y radiografías de tórax que presentan congestión basal bilateral y atelectasias, las que no suelen ser atribuidas a la enfermedad.

Los cultivos de las heridas muestran varias bacterias pero pocos glóbulos blancos o ninguno, mientras que la TC muestras cambios “post-quirúrgicos” o colecciones líquidas pequeñas no particularmente sospechosas. Las radiografías sinusales invariablemente muestran un engrosamiento de la membrana de los senos sin niveles líquidos u otros hallazgos de significado claro para el diagnóstico de sinusitis.

Los estudios con Doppler venoso son negativos o revelan trombosis no oclusiva. Día a día, la proteína C reactiva da resultados ampliamente fluctuantes. Los análisis para Clostridium difficile realizados cuando hay diarrea crónica son siempre negativos. El ecocardiograma transtorácico es normal y se debate la seguridad y la necesidad de la realización del ecocardiograma transesofágico.