Enfoque estomatológico | 25 ABR 11

Criterios de hospitalización en un centro de 3er. nivel de atención pediátrica

La hospitalización de niños para tratamiento de urgencias estomatológicas y maxilofaciales así como de pacientes programados para cirugía debe ser juicioso y no tomarse a la ligera, ya que implica gastos para los familiares y para la institución.
Autor/a: Dra. María Elena Rodríguez-Álvarez,* Dr. Eduardo de la Teja-Ángeles,** CMF. Jorge Téllez-Rodríguez,*** CMF. María Cristina Rubí López-Fernández,**** Dr. Américo Durán-Gutiérrez***** Fuente: Acta Pediátrica de México 
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Resumen

En un hospital de tercer nivel de atención la demanda es muy elevada y no se puede ingresar a todos los pacientes de manera arbitraria. En contraste algunos pacientes deben ser hospitalizados para un tratamiento únicamente estomatológico: los cardiópatas descompensados, niños con problemas neurológicos severos o pacientes inmunocomprometidos, debido al riesgo hemodinámico, a posible compromiso de la vía aérea, a un problema infeccioso, etcétera.

El propósito de este trabajo es identificar, clínicamente, los parámetros para la hospitalización de un niño en un centro de tercer nivel.

En la población mexicana una hospitalización tiene un costo elevado. Por otro lado, no hospitalizar a un paciente a por falta de recursos, por negligencia, o por falta de conocimientos para identificar clínicamente un problema de salud, puede tener un desenlace fatal.1

Los niños con afecciones estomatológicas pueden hospitalizarse de dos formas:

De manera programada, para ser operados para escisión de tumores; cirugía ortognática, distracción ósea (cirugía correctiva de los maxilares); procedimientos quirúrgicos menores en pacientes con trastornos sistémicos, así como para ser rehabilitados de la cavidad bucal bajo anestesia general.

De manera urgente, por un traumatismo maxilofacial; por patologías que involucren de manera directa la vía aérea, común en procesos infecciosos de cabeza y cuello; para eliminar focos infecciosos de la cavidad bucal previamente a tratamientos como: cirugía de corazón, trasplante de médula ósea, tratamientos inmunosupresores, entre otros.

Urgencias Estomatológicas de origen infeccioso

Las infecciones de la cabeza y el cuello son comunes en los niños. Por el sitio en que ocurren y los microorganismos responsables, pueden ser difíciles de tratar debido a la proximidad íntima de la piel, dientes, glándulas salivales, senos y conducto auditivo. Estas infecciones pueden poner en peligro la vida. 2 Entre las enfermedades sistémicas frecuentes en infecciones odontogénicas se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la artritis reumatoide, la infección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y algunas neoplasias. 1,3.

Entre las complicaciones de las infecciones odontogénicas hay: celulitis, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral, angina de Ludwing, osteomielitis, sepsis generalizada, infecciones orbitarias, ceguera, meningitis con secuelas neurológicas, fascitis necrosante, acompañada de trombosis y necrosis de áreas cutáneas amplias; mediastinitis, provocada por extensión a través de la vaina vascular del cuello o del espacio retrofaríngeo. 4,5 Las alteraciones que causan en la cavidad oral deshidratación, son las infecciones virales y micóticas, gingivoestomatitis herpética, varicela y candidiasis entre otras; lo cual requiere apoyo parenteral. 6,7.

El tratamiento de las infecciones de los espacios celuloadiposos cérvico-faciales incluye

Antibioticoterapia, incisión, desbridamiento y drenaje de colecciones purulentas, cuidados sistémicos complementarios: hidratación, soporte nutricional, analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios.4,5,8,9.

• Criterios de hospitalización.
• Disnea.
• Trismus intenso.
• Celulitis rápidamente progresiva.
• Odinofagia (deglución dolorosa).
• Disfagia (deglución difícil no dolorosa).
• Extensión a espacios faciales profundos afectados (espasmos primarios y secundarios).
• Fiebre superior a 38°C
• Paciente no cooperador o incapaz de seguir el tratamiento ambulatorio (por negligencia familiar y falta de recursos económicos).
• Fracaso del tratamiento inicial.
• Afectación grave del estado general: cefalea, depresión, disminución de la agudeza visual, crisis convulsivas, náuseas, vómitos, deshidratación, anorexia, desnutrición.
• Pacientes inmunocomprometidos. 10-12.

Urgencias estomatológicas de origen traumático:

En los traumatismos faciales es esencial descartar la presencia de heridas asociadas, antes de enfocar la atención sobre un problema local, ya que pueden presentar complicaciones neurológicas por lesiones a estructuras adyacentes durante el traumatismo.13 Un traumatismo en un paciente debe considerarse como urgencia y tratarse de forma inmediata, no sólo para aliviar el dolor, sino para mejorar el pronóstico de la lesión. Las funciones que pueden alterarse por un traumatismo facial son: el olfato, la visión, el movimiento ocular, la expresión facial, la audición, el equilibrio, la función lingual y la función masticatoria.

Las lesiones de tejidos blandos pueden ser: abrasiones, contusiones, laceraciones y quemaduras químicas o eléctricas. Otras lesiones pueden ser mordeduras de perro, que son frecuente motivo de consulta. De éstas, las lesiones graves afectan principalmente a niños y comprometen cabeza y cuello.14, 15.

El tratamiento de un traumatismo deberá ser antiséptico, farmacológico y, en algunas ocasiones quirúrgico.16 Las heridas o situaciones que amenazan la vida, y que requieren hospitalización para intervención inmediata, son:

1) Hemorragia no controlable.
2) Invasión bacteriana con compromiso sistémico.
3) Pérdida de la continuidad del tejido, con riesgo de infección.
4) Pérdida de la función, sobre todo en funciones vitales.
5) Obstrucción de la vía aérea.
6) Paro cardiaco.
7) Aumento de la presión intracraneana.
8) Fracturas maxilares o mandibulares.
9) Maltrato físico.
10) Médicamente comprometidos.17, 18.

Médicamente comprometidos

Los tratamientos odontológicos de bajo riesgo en pacientes sanos se vuelven de alto riesgo en ciertas situaciones, por ejemplo, una infección de origen dental leve en un paciente con cardiopatía descompensada que requiere hospitalización y tratamiento antes de la intervención estomatológica; un traumatismo dentoalveolar en un paciente con diabetes mellitus requiere sumo cuidado por el riesgo potencial de una infección.

Existen otros problemas que obligan a evaluar de forma minuciosa si el paciente debe ser hospitalizado o no, sobre todo para el control de las infecciones, hemorragia y dolor; pacientes con hemofilia o con leucemias; alteraciones neurológicas y difícil manejo de secreciones, entre otros.19

Evaluación inicial de la vía aérea

En un paciente con trastornos de la vía aérea, por procesos infecciosos o traumáticos, se debe valorar si hay dificultad para deglutir y respirar, disfonía, desviación traqueal, cuello rígido, estridor, limitación de la apertura bucal, elevación del piso de la boca; limitación de movimientos de la lengua, protrusión y edema de la misma; afección del paladar con desviación de la úvula y eritema; aumento de volumen asimétrico de la pared faríngea. Para ello son indispensables las radiografías laterales de cuello y la tomografía. En alteraciones congénitas o síndromes genéticos, que impidan la ventilación adecuada, como en algunos casos de síndrome de Down, trisomía 13, mucopolisacaridosis, síndrome de Pierre Robin, acrocefalopolisindactilia, distrofia muscular y síndrome de Treacher Collins, entre otros, o en procesos quirúrgicos o traumáticos que causen edema lingual y probable glosoptosis.20

Vía Digestiva

Pacientes imposibilitados para alimentarse, debido a tumores que interfieren en el trayecto del esófago; infecciones dentales que causan hiporexia y desnutrición a los pacientes, debido al dolor que produce la masticación.

Apoyo Familiar Inadecuado

El descuido del paciente por los padres o tutores, por ignorancia, por negligencia, o por problemas económicos para proporcionar y administrar los medicamentos, entre otros cuidados, después de una intervención estomatólogica, puede ser motivo de internamiento.21

Análisis

Un hospital de tercer nivel de atención debe satisfacer la demanda médica, incluyendo la estomatológica para casos de alta complejidad, en pacientes que requieren tratamientos interdisciplinarios de alta especialidad. En este aspecto, se deben hospitalizar los pacientes que requieren control estricto debido a las complicaciones que pueden surgir por la complejidad de su patología primaria. El diagnóstico estomatológico y el tratamiento deben ser vigilados estrechamente. El no hospitalizar a un paciente que debiera hospitalizarse porque el diagnóstico es problema estomatológico, puede considerarse una negligencia que incluso ponga en riesgo la vida del paciente, por las complicaciones potenciales. De acuerdo a la experiencia de cada institución se norman y se modifican los criterios de ingreso hospitalario, o de mantener hospitalizado a un paciente si así lo requiere su tratamiento. 4,5,13,16,22-24 y aplicar métodos auxiliares de diagnóstico y de tratamiento especiales; para controlar las enfermedades sistémicas que de no atenderse, aumenten el riesgo de muerte del paciente o prolongan el tiempo de tratamiento y favorecen las complicaciones.

Cuadro 1. Escala de valoración para ingreso hospitalario en estomatología (EVIHE)
  Signos o síntomas Presenta Observaciones o estudios
Infeccioso Disnea 2 Verifica si el proceso infeccioso atraviesa la línea
media submandibular o dificulta la respiración.
Ultrasonido
Trismus 1 Medir apertura bucal (menor de un centímetro,
ingresar)
Celulitis rápidamente progresiva 1 Horas de evolución
Disfagia 0.5 Tolerancia de alimentos por vía oral
Odinofagia 0.5 Cambio en la fonación
Extensión a espacios aponeurótico 0.5 Extensión a planos produndos por espacios
virtuales
Fiebre mayor a 38º  0.5 Sostenida durante más de 48 horas
Paciente no cooperador o incapaz de
seguir el tratamiento
0.5 Verificar el medio psicosocial
Fracaso al tratamiento inicial 0.5 Tratamientos anteriores inadecuados
Afección al estado general 1 Somnolencia, letargo astenia y adinamia
Pacientes inmunocomprometidos 0.5 Inmunosupresión e inmunodepresión
Total
Traumáticos
 
 
 
 
 

Hemorragia difícilmente controlables

0.5

Daño a grandes vasos o paciente con alteraciones
de la coagulación
Sepsis 1 Afección sistémica
Perdida de continuidad con riesgo de
infección
0.5 Heridas profundas y fracturas expuestas
Perdida de la función (funciones vitales) 1 Alteraciones de la respiración y la alimentación
Obstrucción de la vía aérea 2 Hipoxia
 Aumento de la presión intracraneana  Sospecha de daño al SNC por trauma o sepsis
 Fracturas maxilares o mandibulares con
 repercusión sistémica
 
 
Dificultad respiratoria o de la alimentación 
 Maltrato infantil
 
0.5 
 
Marcadores orofaciales de síndrome de niño maltratado 
 
 Total
 Tramaientos programados
 
 
 
 
 
 
 
 
 Transtornos médicos descompensados
 o de alto riesgo
 2
 
ASA III y ASA IV 
 
 Inmunosuprimidos 0.5  Inicio de tratamiento  inmunosupresor (bolos)
 Riesgo de infección
 
0.5 
 
Trastornos inmunológicos
 Riesgo de hemorragia 0.5   Trastornos hemorrágicos, o con tratamiento anticoagulante
 Dolor intenso
 
0.5
 
Tratamiento invasivo que amerite  manejo analgésico fuerte
 
 Compromiso de la vía aérea postquirúrgico
 
 2
 
Síndromes genéticos, edema extenso, postquirúrgico
 
 Total      
 Si el paciente completa un punto, debe ser evaluado miniciosamente para ingresarlo; 2 puntos o mas, en ingreso debe ser obligatorio.
 

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