Doença celíaca: falácias e fatos

A compreensão da fisiopatologia da doença celíaca progrediu enormemente nos últimos 25 anos, no entanto, persistem algumas falácias sobre características clínicas e manejo. Dados epidemiológicos mundiais estão disponíveis agora, mostrando que a doença celíaca é onipresente. Um alto índice de massa corporal é comum no momento do diagnóstico. A dieta sem glúten (GFD) é um tratamento imperfeito para a doença celíaca, nem todas as pessoas mostram uma resposta. Essa dieta é amplamente utilizada por pessoas sem doença celíaca, e a melhora sintomática em uma GFD não é suficiente para o diagnóstico. Finalmente, GFD é caro, difícil de alcançar e, portanto, incompletamente eficaz, abrindo oportunidades interessantes para novos tratamentos não dietéticos.

A compreensão da doença celíaca se expandiu e se tornou mais sofisticada junto com as ferramentas disponíveis para sua pesquisa (como anticorpos transglutaminase tecidual [TTG], anticorpos de peptídeo gliadina desamidado, tipagem HLA e endoscopia de cápsula de vídeo).

Ao longo dos anos, aprendeu-se que a doença celíaca é diferente da doença que pensávamos conhecer. Na década de 1950, a doença celíaca era considerada uma doença exclusivamente pediátrica, e adultos norte-americanos com esteatorreia e má absorção foram diagnosticados com "espru não tropical" e tratados com dieta pobre em gordura e resíduos, mas rica em proteínas e carboidratos simples, às vezes em combinação com esteróides. Durante a virada do século, encontramos novos insights sobre prevalência global e apresentações clínicas atípicas, incluindo obesidade.

Além disso, outras condições responsivas ao glúten foram identificadas, como a sensibilidade do trigo sem glúten não celíaco e a síndrome do intestino irritável (SII). Ao contrário da sabedoria convencional, existem sérias limitações para uma dieta sem glúten (GFD) como um tratamento eficaz para a doença celíaca. Nenhum medicamento foi aprovado para a doença celíaca ainda, mas muitas oportunidades de tratamento não dietético estão sendo ativamente exploradas.

> Falácia 1: a doença celíaca ocorre principalmente em europeus e seus descendentes

O registro mais antigo de doença celíaca é atribuído a Aretheus da Capadócia, que descreveu uma síndrome de má absorção crônica no século II. Embora o papel da dieta fosse reconhecido por médicos americanos (Sydney Haas) e britânicos (Samuel Gee), foram as observações de Wilhelm Dicke sobre os efeitos do racionamento em crianças holandesas com doença celíaca durante a Segunda Guerra Mundial que levaram à identificação da toxicidade de a fração gliadina do trigo. Ao longo da maior parte do século 20, acreditava-se que a doença celíaca afetava principalmente os europeus e descendentes de europeus.

O diagnóstico foi baseado na suspeita clínica e posteriormente na histologia do intestino delgado. A identificação de anticorpos séricos associados à doença celíaca e TTG como antígeno facilitou o desenvolvimento de testes sorológicos não invasivos e rastreamento generalizado.

Os dados epidemiológicos estão agora disponíveis para todos os continentes, exceto na Antártica.

A meta-análise revelou que, embora haja alguma variação geográfica, a doença celíaca é notavelmente onipresente. Globalmente, a soroprevalência combinada da doença celíaca é de 1,4% (IC 95% 1,1% a 1,7%) e a prevalência de doença celíaca confirmada por biópsia é 0,7% (IC 95% 0,5% a 0,9%).

Um estudo nos Estados Unidos descobriu que o grupo étnico com a maior prevalência de atrofia vilosa sugestiva de doença celíaca não é de origem europeia, mas de Punjab (3,08% vs. 1,8% no geral na América do Norte).

Embora a suscetibilidade genética, particularmente a taxa de homozigose para HLADQ2.5, influencie a prevalência de CEE em uma população, outros fatores ambientais, como o tipo de dieta básica, patógenos entéricos e o uso de antibióticos também são importantes. Isso é exemplificado pela diferença marcante na prevalência da doença celíaca nas áreas finlandesa e russa da Carélia, cujas populações compartilham origens genéticas semelhantes, mas estilos de vida diferentes.

> Falácia 2: pessoas com doença celíaca não são obesas

Paradoxalmente, muitos pacientes com doença celíaca têm sobrepeso ou são obesos. Classicamente, as crianças que desenvolveram doença celíaca logo após o desmame apresentavam desnutrição secundária à má absorção, que foi rapidamente revertida pela retirada do glúten. O teste sorológico facilitou o reconhecimento de que apresentações menos dramáticas são comuns e muitas podem ser "assintomáticas".

No mundo ocidental, estima-se que entre 15 e 31% das pessoas com doença celíaca estão com sobrepeso no momento do diagnóstico e entre 6,8 e 13% são obesas. Em uma coorte dos Estados Unidos, 5% das crianças eram obesas no momento do diagnóstico. Em contraste, a maioria dos pacientes em uma coorte na Índia estava abaixo do peso ou com peso normal no momento do diagnóstico da doença celíaca, e apenas 6,2% estavam com sobrepeso e 2,9% eram obesos.

Entre uma coorte de 679 adultos com doença celíaca que acompanhamos por uma média de 39,5 meses, um terço apresentava alto índice de massa corporal (IMC) no momento do diagnóstico (21% de sobrepeso mais 12% de obesidade). No geral, o IMC aumentou significativamente em um GFD (média 24,0-24,6, P <0,001), e 22% daqueles com IMC normal ou alto no diagnóstico aumentaram seu IMC substancialmente (em> 2 pontos). O grau de aumento do IMC foi proporcional à duração da GFD, sugerindo que o aconselhamento para manutenção do peso é um aspecto importante do acompanhamento da doença celíaca e da educação alimentar.

Outros relataram que o IMC pode diminuir em uma dieta sem glúten para algumas pessoas com sobrepeso ou obesas. Isso pode estar relacionado às escolhas alimentares individuais, já que os alimentos sem glúten processados ​​e manufaturados tendem a ter mais calorias e gordura do que as alternativas naturalmente sem glúten.

> Falácia 3: Os testes séricos TTG-IgA não são úteis para diagnosticar ou excluir a doença celíaca em pacientes com níveis baixos de IgA sérica

Os anticorpos TTG IgA são o teste de triagem inicial recomendado para doença celíaca em todas as faixas etárias. Como esses testes, e os testes anteriores de IgA anti-gliadina e IgA anti-endomisio (EMA), foram usados ​​clinicamente, foi rapidamente reconhecido que eles podem falhar em detectar a doença celíaca em pessoas com deficiência de IgA. Portanto, recomenda-se que o teste de TTG de IgA sérico negativo seja seguido pela determinação de IgA sérica total.

Naqueles com deficiência de IgA, TTG IgG e EMA IgG parecem ter sensibilidade e especificidade semelhantes aos testes baseados em TTG IgA naqueles que têm IgA suficiente. Em particular, a deficiência seletiva de IgA (IgA sérica total <0,07 g/L) é relativamente rara em comparação com a deficiência parcial de IgA (IgA sérica total <2 DP abaixo da média para a idade). Quando avaliamos 1000 pacientes consecutivos triados para doença celíaca em nosso centro, TTG IgA foi altamente sensível (100%) naqueles com deficiência parcial de IgA. Achados semelhantes foram relatados em crianças.

> Falácia 4: A dieta sem glúten é usada principalmente para tratar a doença celíaca.

Um número crescente de pessoas está adotando uma dieta sem glúten ou com redução de glúten por vários motivos. Alguns sentem alívio dos sintomas gastrointestinais ou extra-intestinais, seja porque têm sensibilidade ao glúten não celíaco (NCGS) ou SII (geralmente com intolerância ao frutano e nenhuma intolerância a todos os grãos que contêm glúten). Outros evitam o glúten como parte de uma moda mantida por alguns atletas e figuras públicas. Em 2012, estimou-se que, embora pelo menos 2 milhões de pessoas estivessem em uma dieta alimentar geral nos Estados Unidos, apenas 300.000 (15%) realmente tinham doença celíaca.

No entanto, uma análise recente da coorte NHANES mostrou que, embora a prevalência de pessoas que evitam o glúten esteja aumentando nos Estados Unidos, a prevalência de doença celíaca diagnosticada também está aumentando (de 0,1% em 2009-2010 para 0,4% em 2013 –2014). No entanto, em 2013-2014, ainda havia 0,28% com doença celíaca não diagnosticada, enquanto pelo menos 1,7% da população evitou o glúten sem diagnóstico de doença celíaca.

> Falácia 5: A resposta clínica a uma dieta sem glúten (GFD) indica o diagnóstico de doença celíaca

Uma consequência do aumento da conscientização sobre a GFD é que o autotratamento com a GFD antes da consulta médica é cada vez mais comum. Os achados sorológicos e histológicos da doença celíaca se normalizam em uma GFD, dificultando o diagnóstico subsequente. Além disso, o SII e os chamados gráficos de sensibilidade ao glúten não celíaco (NCGS) podem responder a uma GFD.