Configuración de alarmas de SO2 en bebés muy prematuros

El oxígeno se usa habitualmente en el tratamiento de bebés prematuros. Como muchas intervenciones, el oxígeno tiene una ventana terapéutica. Los médicos deben valorar el oxígeno suplementario para proporcionar un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos y evitar lesiones relacionadas con el mismo en los órganos en desarrollo. El rango óptimo objetivo de saturación de oxígeno de oximetría de pulso (SpO2) para lograr este equilibrio permanece indefinido.

Se llevaron a cabo cinco grandes ensayos aleatorizados internacionales para determinar el impacto de los rangos de objetivo de SpO₂ más bajos (85% -89%) versus los más altos (91% -95%) en la mortalidad y morbilidad en los recién nacidos extremadamente prematuros.^1-3

Ninguno de estos ensayos individuales demostró superioridad para ninguno de los objetivos de SpO₂ con respecto al resultado primario compuesto de muerte o discapacidad del neurodesarrollo. Sin embargo, los ensayos individuales y el análisis agrupado de estos ensayos sugieren que existe una compensación en los resultados secundarios para cualquiera de los objetivos de SpO₂.^{4, 5}

La asignación al objetivo mayor de SpO² redujo la incidencia de muerte y la enterocolitis necrotizante y la asignación al objetivo inferior de SpO₂ disminuyó La incidencia de retinopatía severa del prematuro (ROP).

Estos hallazgos han llevado a un debate continuo sobre los objetivos óptimos de SpO₂ en los recién nacidos extremadamente prematuros,⁶ con muchas unidades de cuidados intensivos neonatales que implementan cambios en sus objetivos de SpO₂.⁷

Otros autores anteriormente informaron mayores tasas de ROP después de un aumento en los objetivos de SpO₂, ⁸ pero este hallazgo no es consistente. ⁹ Además, las tendencias seculares en la demografía infantil y la práctica clínica pueden influir en los resultados clínicos en un diseño de estudio antes / después, particularmente en un entorno de sitio único.

Los autores de este artículo diseñaron el estudio multisitio actual dentro de la Red de Investigación Neonatal (NRN) del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano para investigar la interacción entre los cambios en las políticas de límite de alarma de SpO₂ en hospitales NRN y el tiempo (antes / después de los cambios de política).

El objetivo fue identificar la asociación entre los cambios en las políticas de alarma límite de SpO₂ en la mortalidad y morbilidad neonatal y la exposición al oxígeno suplementario entre los recién nacidos muy prematuros.

Estudio de cohorte retrospectivo que utilizó datos recolectados prospectivamente en la basa de datos genérica (Generic Database - GDB) en la NRN. Se incluyeron los bebés en la GDB que nacieron entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2014, con un peso al nacer de 401-1000 gr y edad gestacional <29 semanas y que fueron tratados en un hospital que participó en la NRN continuamente desde 2006 hasta 2014.

Se excluyeron los niños que nacieron durante el período de washout del estudio (ver la definición de la Época del estudio), los bebés que murieron dentro de las primeras 12 horas de vida (ya que no se incluyeron en la GDB), aquellos con anomalías congénitas mayores, neonatos que nacieron en hospitales de referencia y fueron transferidos a un hospital NRN (ya que estos neonatos no se inscribieron de manera sistemática en el GDB durante todo el período de estudio), y aquellos que habían sido identificados como elegibles para inscribirse en el Ensayo aleatorizado de Presión Positiva Surfactante y Oximetría de Pulso (SUPPRT).¹

Cada bebé inscripto se clasificó en función de 2 exposiciones: tratamiento en un hospital con un cambio en la política de alarma de SpO₂ durante el período de estudio y la época de estudio en la que nacieron (antes o después del cambio de política).

Los autores administraron un cuestionario a los investigadores principales del sitio NRN en octubre de 2016 para identificar hospitales que cambiaron su política de configuración de alarma de SpO₂ entre 2006 y 2014.

Las políticas de SpO₂, incluidas las configuraciones de alarma, tenían que estar claramente documentadas (como dentro de un estándar de práctica).

Debido a que las configuraciones de alarma de SpO₂ pueden coincidir o superar ligeramente los extremos de los objetivos de SpO₂ deseados,⁶ se caracterizaron las políticas basadas en la presencia de cambios en la configuración de alarma de SpO₂, no en los objetivos de SpO₂ especificados.

Los hospitales con un cambio de política de configuración de alarma de SpO₂ durante el período de estudio fueron designados como "cambio de política". Los hospitales sin cambio de política durante el período de estudio fueron clasificados como "sin cambio de política."

Para los hospitales con un cambio de política, se definieron las épocas de estudio en función de la fecha del cambio de política para cada hospital individual. Se designó un período de 6 meses antes y después del cambio de política como el período de "washout o lavado".

Para cada uno de estos hospitales, se definió Época 1 como del 1 de enero de 2006, hasta 6 meses antes del cambio de política de ese hospital, y Época 2 se definió como el intervalo que comienza 6 meses después del cambio de política del hospital hasta el 31 de diciembre de 2014. Los bebés nacidos durante el período de washout de 1 año no se incluyeron en este análisis.

Para los hospitales sin cambio de política, se designó el año calendario 2010 (el año en que los resultados de SUPPORT estuvieron disponibles) como la transición entre la Época 1 y la 2. Para esos hospitales, se definió la Época 1 como del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2009, y Época 2 desde del 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2014. Los bebés nacidos durante el primer período de washout del 1de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2010 no se incluyeron en este análisis.

Los resultados primarios fueron (1) mortalidad antes del alta hospitalaria, traslado o 120 días de vida para los lactantes con hospitalización más prolongada; (2) ROP severa, definida como tratamiento para ROP o desprendimiento de retina en cualquier ojo. Estos se seleccionaron debido a la compensación observada en los riesgos de estos resultados en los ensayos aleatorios dirigidos al oxígeno. Se consideró que los bebés que fueron diagnosticados con ROP severa antes de la muerte tenían ambos resultados primarios. Cada resultado primario se informó por separado.

Los resultados secundarios incluyeron enterocolitis necrotizante en estadio ≥ 2,¹⁰ cualquier ROP, displasia broncopulmonar (DBP) moderada / grave  (definición de consenso de los Institutos Nacionales de Salud¹¹), uso de oxígeno suplementario después del alta y días acumulativos de oxígeno suplementario durante la hospitalización entre los bebés que sobrevivieron al alta.

La información sobre la mayor fracción del nivel de oxígeno inspirado (FiO2) en puntos de tiempo preespecificados se registra en la GDB. Se examinó la mayor FiO2 registrada en los siguientes días: 24 horas, 3 días, 7 días, 14 días y 28 días. También se evaluó la mayor FiO2 en estos puntos de tiempo; este análisis se restringió a los bebés que sobrevivieron a 28 días para reducir el sesgo introducido por la muerte temprana.

El primer objetivo fue evaluar la relación entre cambios en las políticas de configuración de alarma de SpO₂ y cambios en los resultados primarios y secundarios entre las épocas de estudio. Los autores utilizaron un modelo mixto lineal generalizado para explorar el efecto de instituir un cambio en la política hospitalaria en la proporción de lactantes con cada resultado entre la Época 1 y 2.

Los modelos incluyeron el efecto a nivel hospitalario del cambio de política (sí / no), la época y la interacción entre el cambio de política y la época. Un término de interacción significativo indicaría que la diferencia en los resultados entre la Época 1 y 2 varió según el grupo hospitalario (cambio de política o ningún cambio de política).

Se ajustó este análisis para las siguientes características a nivel infantil: edad gestacional, peso al nacer, gestación múltiple, exposición prenatal a esteroides, sexo, raza, etnia, intubación para reanimación, pequeño para la edad gestacional, ¹² y temperatura en la admisión. ¹³

Aunque diferentes bebés estuvieron presentes durante las 2 épocas, se incluyó un efecto aleatorio para el hospital en los modelos para tener en cuenta el hecho de que los bebés tratados en el mismo hospital pueden tener resultados más similares.

El segundo objetivo fue examinar la relación entre instituir un cambio en la configuración de la alarma de SpO₂, la época y la exposición al oxígeno suplementario en los recién nacidos prematuros.

Debido a que la mayor variable de FiO₂ era muy asimétrica, con un gran número de bebés cuya mayor FiO₂ era 0.21, modelaron una variable dicotómica, la mayor FiO₂ > 0.21, basado en grupos de hospitales y épocas. Este análisis utilizó un modelo mixto lineal generalizado similar y se ajustó para las mismas covariables.

Los valores de P <.05 se consideraron estadísticamente significativos, y el cambio de política hospitalaria (sí / no) y los términos de interacción de época con valores de P <.05 se consideraron evidencia de un efecto de época que difería entre los 2 grupos de hospitales.

No se realizó ningún ajuste para comparaciones múltiples. Solo los datos no faltantes se incluyeron en el análisis; los métodos de modelado estadístico asumieron que faltaban datos al azar. Todos los análisis se realizaron con SAS 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).

Hubo 19 hospitales NRN con participación continua en la GDB entre 2006 y 2014. De estos, 10 cambiaron la política para la configuración de alarma de SpO₂ y 9 no la cambiaron durante el período de estudio.