Endoftalmitis causada por organismos Gram-positivos con menor susceptibilidad a la vancomicina.

Introducción

La endoftalmitis infecciosa es una patología poco frecuente, pero con graves consecuencias  para la visión, causada por bacterias u hongos que se encuentran en los fluidos y tejidos intraoculares. Los organismos Gram positivos son los que más comúnmente originan la endoftalmitis postoperatoria. Los antibióticos intravítreo son el tratamiento utilizado en los casos supuestamente bacterianos, seguido de vitrectomía o no.

La vancomicina, antibiótico glicopeptido, es generalmente efectiva contra la mayoría de los organismos Gram- positivos y según la literatura la inyección intravítreo  de vancomicina no tiene toxicidad. Últimamente han existido informes sobre organismos menos susceptibles o resistentes a vancomicina (Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus y Leuconostoc) que causaron endoftalmitis. 

En el presente estudio se evaluaron los informes publicados sobre endoftalmitis causada por organismos Gram-positivos con menor susceptibilidad y/o resistencia a vancomicina y resume los resultados del tratamiento en estos pacientes. 

Pacientes y métodos:

Se analizaron los datos encontrados en PubMed sobre casos de endoftalmitis causados por organismos Gram-positivos con menor susceptibilidad y/o resistencia a la vancomicina entre 1990 y 2015. 
Entre los organismos con menor susceptibilidad a vancomicina, Staphylococcus fue el más frecuente. Como se informó en el Estudio sobre vitrectomía por endoftalmitis (EVS), staphylococci coagulasa-negativo y staphylococcus aureus fueron los organismos aislados con mayor frecuencia.

En una numerosa serie de casos de 2010, 41% de la endoftalmitis por Staphylococcus aureus fue resistente a meticilina, todos estos casos fueron sensibles a vancomicina, que se utiliza como antibiótico intravítreo de primera línea en casos de endoftalmitis.

Especies Enterococcus con menor sensibilidad a vancomicina fueron informadas a partir de 1957. En 1988, los primeros casos de Enterococcus resistentes a vancomicina se informaron en Inglaterra, Francia, Alemania y EEUU. En 1993, casi 14% de los enterococci aislados en unidad de cuidados intensivos de EEUU fueron resistentes a la vancomicina.

En 1999, una revisión de infecciones respiratorias informó 26% de resistencia a vancomicina en las infecciones por enterococos. En las infecciones oculares el primer caso de endoftalmitis se informó en una mujer de 70 años inmunosuprimida, que eventualmente fue sometida a enucleación. La endoftalmitis postoperatoria causada por especies Enterococcus es muy rara, pero todos los aislados han informado ser sensibles a vancomicina en los estudios publicados entre 1996 y 2005. 

En la presente revisión de literatura, 4/27 casos de endoftalmitis con menor susceptibilidad a vancomicina fueron causados por bacilos. Se informaron tres casos de los 27 infectados por leuconostoc, agente infeccioso oportunista con resistencia intrínseca a vancomicina, que generalmente ataca a pacientes inmunocomprometidos. En la presente serie también se detectaron 3/27 casos causados por estreptococo con menor susceptibilidad a vancomicina, dichos pacientes debieron ser sometidos a enucleación.

Para reducir el riesgo de endoftalmitis se utilizan antibióticos en el líquido de irrigación durante la cirugía o se inyectan en la cámara. Debido a la corta duración de la exposición a la droga, el uso profiláctico de vancomicina en la solución irrigante es considerado poco efectivo contra los organismos que provocan endoftalmitis. 

Se utiliza la moxifloxacina intravítreo para tratar la endoftalmitis por bacterias multiresistentes. El probable exceso en la indicación de antibióticos, el surgimiento de organismos resistentes y de nuevas infecciones, y la promoción de los antibióticos por parte de la industria farmacéutica podrían incidir en el surgimiento de nuevas cepas resistentes. 

La función del laboratorio micriobiológico es importante para el diagnostico de menor susceptibilidad a vancomicina. 

No se recomienda el tratamiento sistémico en los casos de endoftalmitis. Salvo en casos de endoftalmitis post traumática o endógena, en que se suelen utilizar. Ante la presencia de organismos resistentes a vancomicina los antibióticos alternativos ya sea sistémicos o intravítreo son linezolid, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, tigeciclina, etc. Para el tratamiento de infecciones graves que amenazan la vida del paciente, causadas por organismos resistentes a vancomicina, las únicas dos drogas aprobadas por la FDA en 1999 son Linezolid y quinupristina/dalfopristina. 

Para combatir y detener la resistencia, la CDC recomienda diversas medidas de prevención de infecciones y difusión de la resistencia, tales como inmunización, medidas de control de infecciones en centros de salud, preparación y manejo seguro de los alimentos, lavado de manos, seguimiento de datos clínicos sobre infecciones resistentes a antibióticos, causa de las infecciones y programas de administración de antibióticos. 

Vancomicina es uno de los antibióticos de primera línea para el tratamiento de endoftalmitis causada por organismos Gram-positivos. El costo y acceso a los análisis necesarios podrían ser una barrera para la detección de disminución de la susceptibilidad a vancomicina o la resistencia. Los resultados visuales son generalmente malos.

Conclusiones:

En el presente estudio los resultados de agudeza visual fueron generalmente malos. Enterococos y estafilococos fueron los organismos que más comúnmente se informaron en casos de endoftalmitis postoperatoria y por lo general luego de cirugía de cataratas.