Herramientas para erradicar la polio

Antecedentes

Antes de que comenzaran los esfuerzos de erradicación, la poliomielitis era una enfermedad viral generalizada y una causa importante de discapacidad. La polio es altamente contagiosa y puede ser causada por 3 serotipos del virus de la polio: tipos 1, 2, y 3. El virus se transmite persona-persona a través de varias rutas: fecal-oral, oral-oral, y, rara vez, a través de un agente común, como agua o leche. En los países industrializados, se cree que predomina la transmisión oral-oral, mientras que en los países en desarrollo con condiciones sanitarias y de higiene deficientes, se cree que la transmisión fecal-oral es el principal modo de propagación.

El periodo de transmisibilidad suele durar aproximadamente 4 semanas y puede durar hasta 8 semanas, aunque la mayor transmisión ocurre en los primeros 7 a 14 días con la excreción orofaríngea y con los máximos títulos en heces.

El comienzo de los primeros síntomas (típicamente fiebre, malestar general, somnolencia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, constipación, o dolor de garganta, en diversas combinaciones) se produce 3 a 6 días después de la infección y la aparición de la enfermedad paralítica se produce entre los 7 y los 21 días (rango: 3-35 días) después de la infección.

La enfermedad paralítica se produce en <1% de los niños no vacunados infectados por el virus (generalmente dependiendo del serotipo el rango varía de 1 cada 200 infecciones a 1 en 2000 infecciones; el tipo 1 es el más neurovirulento y el tipo 2 el menos neurovirulento). Las tasas de mortalidad entre las personas con enfermedad paralítica van del 5% al 10% y son variables por región, así como por grupos de edad.

Se utilizaron dos vacunas de poliovirus inactivado y oral, para proteger muchos millones de niños y lograr la eliminación de la poliomielitis en la mayoría de los países en el mundo. La vacuna inactivada del poliovirus (IPV en inglés), desarrollada por Jonas Salk y licenciada por primera vez en los Estados Unidos en 1955, protege contra la viremia y la parálisis de los 3 tipos de virus. La IPV es la vacuna (como preparación más potente) que se utiliza actualmente en los Estados Unidos y en la mayoría de los países industrializados debido a su perfil de seguridad (ver la sección Estado del Problema).

La vacuna oral contra la poliomielitis (OPV en inglés) es una vacuna viva atenuada desarrollada por Albert Sabin. La OPV Trivalente (tOPV), que contiene cepas atenuadas de los 3 serotipos, fue licenciada por primera vez en los Estados Unidos en 1963. La OPV es la vacuna utilizada en la mayoría de los países en desarrollo debido a su menor costo, mejor inmunidad intestinal que la IPV, y facilidad de administración a través de gotas orales. El componente tipo 2 de la tOPV inhibe la seroconversión a los otros serotipos, requiriendo múltiples dosis para inducir altos niveles de protección a los 3 serotipos.

Para mejorar la inmunogenicidad por dosis frente a los serotipos 1 y 3, se desarrollaron otras formulaciones de OPV: monovalente (mOPV) para los tipos 1 o 3 y bivalente (bOPV), que contiene virus atenuados de tipos 1 y 3. La mayoría de los países industrializados ahora utilizan IPV, que proporciona altos niveles de inmunidad sistémica para prevenir la invasión viral del sistema nervioso central y altos niveles de protección orofaríngea, disminuyendo así el modo principal de diseminación en estos países. La OPV sigue siendo la mejor vacuna para lograr la erradicación del poliovirus salvaje en los países en desarrollo debido a que induce altos niveles de inmunidad intestinal para evitar la propagación fecal-oral, superior a los niveles de inmunidad intestinal inducida por la IPV.

El uso de ambas vacunas IPV y OPV disminuyó dramáticamente la incidencia de polio en los Estados Unidos en pocos años y en todo el mundo en unas pocas décadas. Desde la resolución de la Asamblea de Salud Mundial en 1988 para erradicar la poliomielitis, se hicieron enormes progresos, con una reducción >99% en el número anual de casos. La polio tipo 2, causada por virus salvajes, parece haber sido erradicada, con el último caso de la forma natural detectado en Aligarh, India, en 1999. El poliovirus salvaje tipo 3 también parece estar a punto de erradicarse, con el último caso detectado en noviembre de 2012 (hasta el 28 de octubre de 2014). Estos importantes logros se realizaron principalmente a través del uso de tOPV y, más recientemente, bOPV y mOPV.

Sólo 3 países (Pakistán, Nigeria, y Afganistán) nunca interrumpieron la transmisión de poliovirus salvaje y se consideran áreas endémicas y reservorios para la transmisión de los virus a las áreas libres de poliovirus salvaje. Los casos de polio en 2 de los 3 países endémicos (Afganistán y Nigeria) se redujeron un 57,9% en 2013 en comparación con 2012, mientras que Pakistán experimentó un aumento del 60,3%. El poliovirus salvaje tipo 1 de Nigeria se exportó en el Cuerno de África implicando 3 países (Somalia, Kenia y Etiopía); otro virus tipo 1 de Nigeria está causando un brote en Camerún, y el virus procedente de Pakistán dio lugar a un brote en Siria. Somalia, el epicentro del brote en el Cuerno de África, estaba libre de polio desde 2007.

Por otra parte, el virus de origen en Pakistán fue importado, potencialmente a través de Egipto a Israel, donde el virus se detectó a partir de 2013 y permaneció más de un año, basado en la vigilancia ambiental de las muestras de aguas residuales en todo el país (y en la Ribera Occidental y la Franja de Gaza) así como en estudios de heces. No se reportaron casos de parálisis atribuible a poliovirus hasta el 28 de octubre de 2014. Desde el 16 de febrero de 2014, no se detectaron poliovirus salvajes en Israel.

Por otra parte, se detectaron casos en 2014 en Guinea Ecuatorial (vinculados al virus nigeriano) e Irak (vinculado al virus de Pakistán), ambos previamente libres de polio desde hace más de una década. Se detectaron virus genéticamente relacionados con el virus que se encuentran en Guinea Ecuatorial en aguas residuales cerca de un aeropuerto de Sao Paulo, Brasil, pero no se reportó diseminación dentro de la población brasileña. Por lo tanto, mientras los poliovirus circulen en algún lugar, todos los países corren el riesgo de reintroducción y de epidemias que resultan en parálisis.

Las principales estrategias utilizadas para lograr la eliminación de la polio hasta la fecha incluyen lo siguiente: (1) entrega de tOPV a través de programas de inmunización sistemática, (2) vigilancia de enfermedades para detectar donde circula el virus, (3) actividades suplementarias de inmunización (incluyendo días de inmunización a nivel nacional y subnacional, por lo general al menos dos veces al año, usando ahora mOPV y bOPV, en los cuales se realizan las campañas de vacunación masiva en una región específica en un corto intervalo, generalmente dirigidas a todos los niños <5 años, independientemente de su estado de vacunación anterior), y (4) campañas de barrido en zonas con transmisión sostenida. A veces, dependiendo de la epidemiología del poliovirus, se dirigen a mayores de 4 años.

Cuatro de las 6 regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se certificaron como libres de polio: las Américas en 1994, la Región del Pacífico Occidental en 2000, la Región Europea en 2002, y la Región del Sudeste Asiático en marzo de 2014. India, que fue uno de los principales reservorios, lleva más de 3 años sin detección de poliovirus salvaje y ha sido declarada libre de poliovirus salvaje. El éxito de la India fue visto como un hito que pone la erradicación mundial a su alcance.

El logro de la India se vio favorecido por estrategias modernas que incluyeron comunicación intensiva y movilización social, participación de personas influyentes que incluyen a los líderes religiosos, promoción de campañas masivas por medios de comunicación, y la coordinación de estas estrategias para maximizar los esfuerzos y las inversiones, un enfoque que debería ser factible en los restantes países endémicos. Los líderes también aseguraron de que se contrataran vacunadores de alta calidad, entrenados, y debidamente supervisados; se instituyó una supervisión independiente del rendimiento del vacunador; y se llevó a cabo una cuidadosa microplanificación para asegurar que todas las áreas de alto riesgo estuvieran cubiertas con actividades de inmunización suplementaria.

El programa de erradicación mundial de polio está en marcha desde 1988 y perdió 2 plazos anteriores para la erradicación. Actualmente, el éxito de la erradicación está más cerca que nunca, y el año 2012 fue una importante encrucijada para el programa de erradicación: la OMS y la Asamblea Mundial de la Salud declaró la erradicación de la polio como una emergencia de salud pública, y los 3 países endémicos restantes implementaron planes de acción de emergencia nacional que se tradujeron en importantes mejoras en la calidad de la campaña de inmunización. Al 28 de octubre de 2014, se reportaron nuevas reducciones del número de casos en Nigeria. Pakistán representa el 86% del total de casos reportados hasta 2014.

Estado del problema
La eliminación de la OPV

Para completar la erradicación de toda la polio enfermedad, será necesario detener el uso de la OPV a nivel mundial, debido a que los virus vivos atenuados pueden causar polio, aunque raramente. Los virus de la vacuna Sabin pueden llevar a polio enfermedad de 1 de 2 maneras: parálisis directa de los vacunados o sus contactos cercanos, lo que lleva a poliomielitis paralítica asociada a vacuna (PPAV), o por la adquisición de mutaciones durante la circulación prolongada en comunidades con bajos niveles de inmunización que confieren la transmisibilidad y propiedades de neurovirulencia de los virus salvajes, que llevan a brotes de poliomielitis a partir de estos poliovirus circulantes derivados de la vacuna (PVCDVs).

La PPAV es causada por los virus de la vacuna contra la polio que están estrechamente relacionados genéticamente con los virus de la vacuna Sabin matriz, pero que se han convertido en neurovirulentos, causando enfermedad en los receptores de la vacuna actuales o en sus contactos cercanos. Los PVCDVs son genéticamente más distantes de los actuales de la Sabin que los virus que causan PPAV. Originalmente, la estrategia global fue erradicar los 3 serotipos de polio salvaje y luego detener todo uso de tOPV. Sin embargo, los factores siguientes apuntan a un cambio muy necesario en la estrategia final:

1. La aparente erradicación del virus salvaje tipo 2

2. Los poliovirus tipo 2 en la OPV interfieren con la inducción de inmunidad a los tipos 1 y 3, y la bOPV, que contiene sólo los tipos 1 y 3, induce niveles significativamente más altos de seroconversión a aquellos tipos que la que hace la tOPV.

3. Los poliovirus tipo 2 representan en la actualidad aproximadamente el 40% de las PPAV.

4. Los PVCDVs tipo 2 ahora representan el 98% de los PVCDVs detectados desde 2012, y la respuesta a estos brotes de PVCDVs tipo 2 puede conducir a una desviación de los esfuerzos de los recursos para interrumpir la transmisión de los tipos 1 y 3 salvajes.

5. Tienen casos de poliovirus derivados de la vacuna y se espera que continúen superando los casos de poliovirus salvaje.

Por lo tanto, para eliminar los PVCDVs junto con los poliovirus salvajes, la fase final de la poliomielitis ahora requiere la introducción de la IPV en los países que anteriormente usaron sólo OPV y una eliminación gradual de los tipos de OPV comenzando con el componente tipo 2 de la tOPV en 2016, seguido por la retirada de todas las OPV en 2019-2020, después de la certificación mundial de la erradicación de la polio.

bOPV como una nueva estrategia interinaEl cambio a bOPV, que protege contra el poliovirus tipo 1 y 3, detendría la futura generación de PVCDVs tipo 2 y mejoraría la seroconversión y la inmunidad contra los tipos 1 y 3 porque la bOPV es sustancialmente más inmunogénica por dosis contra aquellos serotipos que la tOPV. Sin embargo, esta estrategia dejará poblaciones vulnerables a brotes de tipo 2 en los países en desarrollo a partir de un número de fuentes potenciales: circulación continua de los actuales virus vaccinales tipo 2 en poblaciones de baja cobertura o el uso residual de tOPV en algunas áreas antes de que se agote el suministro, lo que lleva a la transmisión del virus tipo 2 de la vacuna entre las personas susceptibles, donde los virus pueden mutar, lo que conduce a la generación de nuevos brotes de PVCDVs; una ruptura en la contención del laboratorio de los virus tipo 2, como ocurrió en la India en 2002-2003; o la resiembra en la población por los individuos inmunodeficientes que diseminan el virus crónicamente. De lo contrario, no hay cambios a corto plazo en el esquema o en la administración de la OPV, sólo un cambio eventual de la clase de OPV que se utiliza en la vacunación de rutina y en campañas de tOPV a bOPV.

IPV como "Seguro"
Para reducir el riesgo de reaparición de enfermedad paralítica resultante de las infecciones por poliovirus tipo 2 y aumentar la inmunidad a los poliovirus tipo 1 y 3, acelerando potencialmente la erradicación de la polio, el Grupo Consultivo Estratégico de Expertos (GCEE) en Inmunización de la OMS recomendó que todos los programas de vacunación de rutina administren al menos 1 dosis de IPV antes del cambio global de tOPV a bOPV en todos los países que utilizan OPV.

Este enfoque de usar ≥1 dosis de IPV proporcionará protección contra la reemergencia de la parálisis debida al poliovirus tipo 2 mediante la inducción de cierta inmunidad al tipo 2 en la población. El uso de IPV en la inmunización sistemática facilitará el control de los brotes cuando se utilice junto con mOPV cuando los poliovirus se reintroduzcan de alguna manera. Los datos de Faden y colaboradores indican que una dosis de IPV seguida de una dosis de OPV conducirá a un mayor nivel de inmunidad que una sola dosis de OPV, por lo tanto, facilitaría el control de brotes en comparación con el control de un brote en una población sin vacunar.